重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一種，占整個急性胰腺炎的10.0~20.0％。SAP是具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭。低蛋白血癥是SAP常見的并發(fā)癥，對SAP患者的病情及預(yù)后都有一定的影響。其中血漿白蛋白降低的患者，其預(yù)后差，病死率高。

SAP合并低蛋白血癥，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持加用優(yōu)質(zhì)蛋白制劑合理有效的糾正，目前研究資料不多。本文旨在了解分離乳清蛋白強化腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP合并低蛋白血癥患者的臨床結(jié)局及營狀況的改善作用。

一、資料與方法

收集2014年3月至2015年2月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科住院治療的SPA伴低蛋白血癥患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年齡75歲，最小年齡l3歲，平均年齡(48．93±14．14)歲，治療期間無死亡患者。

SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：均按重癥急性胰腺炎診治指南執(zhí)行。所有患者均經(jīng)臨床明確診斷，有明確的病因、病史、癥狀、體征及相關(guān)影像資料及實驗室指標(biāo)。將患者隨機分為兩組，治療前各生化指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

對42例重癥胰腺炎伴低蛋白血癥患者，根據(jù)患者的性別、年齡分為實驗組17例與對照組25例，重癥急性胰腺炎的治療：入院后給予基礎(chǔ)性治療(液體復(fù)蘇、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及營養(yǎng)支持，中藥促進(jìn)腸蠕動(清胰湯入院后1～2d均給予口服或空腸營養(yǎng)管注入，芒硝外敷)，所有病人均未輸白蛋白及血漿。

由腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的信號為待腸蠕動恢復(fù)，肛門開始排氣、排便后，開始加入腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持治療方案：前期給予TPN輸注；待肛門開始排氣、排便后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)管(空腸管)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，劑量根據(jù)患者具體狀況而定。腸內(nèi)營養(yǎng)的原則是“先少后多，先慢后快，先淡后濃，溫度適宜，病人逐漸適應(yīng)”。過渡為PN+EN方式，適當(dāng)提高熱卡，維持高氮，降低非蛋白熱卡糖脂比。實驗組營養(yǎng)治療方案對照組相同，只是在標(biāo)準(zhǔn)的PN+EN基礎(chǔ)上加用分離乳清蛋白作為EN氮源進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，每天分離乳清蛋白量為：0.3g／kg×實際體質(zhì)量。實驗組加入分離乳清蛋白粉，給予營養(yǎng)液的種類與劑量與對照組相同。

分別對兩組患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6：00空腹抽取外周靜脈血，監(jiān)測以下指標(biāo)：血生化指標(biāo)：白蛋白(AIB)，前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，反應(yīng)蛋白(CRP)。

二、結(jié)果

兩組患者TPN最后1天組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(P>0．05)，見表1；

兩組PN+EN期間組內(nèi)血生化指標(biāo)比較，實驗組ALB、PA、TP于PN-4-EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白營養(yǎng)狀況得到改善(P<><>

兩組患者PN+EN期間組間血生化指標(biāo)比較，PN+EN第3天時，兩組營養(yǎng)生化指標(biāo)變化不大，對重癥急性胰腺炎低蛋白血癥治療治療效果相同，營養(yǎng)改善相同。PN+EN第7天，實驗組ALB均值明顯高于對照組，實驗組PA均值明顯高于對照組，實驗組TP均值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

CRP均值比較，CRP于PN+EN第3、7天均值明顯低于TPN最后1天，第7天均值明顯低于PN+EN第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<><>

三、討論

SAP是一種急性全身性疾病，其特點是病情可迅速加重，出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥多、病死率高。SAP不僅是胰腺的局部炎癥，也是全身性多臟器疾病，患者長時間處于高分解代謝、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，長期禁食容易引起營養(yǎng)不良，甚至是低蛋白血癥?；颊郀I養(yǎng)狀況的情況，直接關(guān)系到其自身的抵抗能力。

因此早期合理的營養(yǎng)支持，是減少SAP患者并發(fā)癥、促進(jìn)順利康復(fù)的重要組成部分。營養(yǎng)支持是目前一致公認(rèn)的治療重癥急性胰腺炎的重要手段。營養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩類。中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南與規(guī)范編委會推薦，SAP患者推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。只有在患者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受或攝人腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，最后考慮給予腸外營養(yǎng)支持。合理有效的營養(yǎng)支持，不僅能改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，還可以保護(hù)腸道黏膜屏障，增加機體免疫，從而防止腸道菌群易位的發(fā)生，使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低。ASPEN學(xué)會提出：如果SAP病人連續(xù)7天經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足，必須給予營養(yǎng)支持治療。

本文中，兩組增加腸內(nèi)營養(yǎng)后，蛋白水平都有所恢復(fù)，所以在急性胰腺炎早期腸道功能恢復(fù)后，增加腸內(nèi)營養(yǎng)，是有效的手段。實驗組加人在合理EN基礎(chǔ)上加入分離乳清蛋白，各項生化指標(biāo)達(dá)到正常水平，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

-原作者：周國超 楊大剛 王惠群。

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