陳偉：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科副主任，博士學(xué)位，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

任中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)委員，老年學(xué)組副組長(zhǎng)，北京糖尿病防治協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)。

健康中國(guó)與DRG

健康中國(guó)戰(zhàn)略提出十五條戰(zhàn)略，最核心的一條是每個(gè)人是自己健康的第一負(fù)責(zé)人，逐漸從治療疾病走向健康守護(hù)和健康促進(jìn)。這個(gè)策略在醫(yī)療口靠的是DRG(Diagnosis Related Groups疾病診斷相關(guān)分組)，它防止過(guò)度治療的同時(shí)也保障該治的病能有充足的資金治療。

DRG的目標(biāo)在于從以往的按診療項(xiàng)目付費(fèi)到按病組打包付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)是查一個(gè)項(xiàng)目就支付多少，很容易發(fā)生過(guò)度醫(yī)療。例如，如果費(fèi)用多用在病的前端(如檢查)的時(shí)候，到后端(如出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的時(shí)候)的經(jīng)費(fèi)反而不夠。將來(lái)的按病組打包，是查出一個(gè)病，依據(jù)這個(gè)病該花費(fèi)多少來(lái)決定支付。

全世界都在進(jìn)行醫(yī)保的改革，DRG已經(jīng)有30+年歷史，我認(rèn)為目前為止是比較合理的模式。我國(guó)從6500萬(wàn)份病歷中找出診療信息，決定這種病有多少并發(fā)癥，看病組需要付多少來(lái)進(jìn)行醫(yī)保支付。未來(lái)是醫(yī)院給國(guó)家及醫(yī)療資源省了多少錢，國(guó)家就補(bǔ)貼你多少，而不是你花了多少錢我就報(bào)銷多少。

臨床營(yíng)養(yǎng)在DRG中面臨的挑戰(zhàn)

DRG1.0版把營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)疾病包括在內(nèi)是很好的，今年開(kāi)始討論2.0版注重并發(fā)癥的防治，依據(jù)是6500萬(wàn)份病歷中有多少寫(xiě)出營(yíng)養(yǎng)不良診斷的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不超過(guò)0.5%的病歷診斷了營(yíng)養(yǎng)不良，使得營(yíng)養(yǎng)不良很難作為嚴(yán)重并發(fā)癥（MCC)里進(jìn)行醫(yī)保獨(dú)立支付。

其實(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷在我國(guó)是是近三年才明確提出的，而目前做決策的病例包括5-10年甚至以上的。目前臨床大夫篩查營(yíng)養(yǎng)不良并寫(xiě)入病歷的比例確實(shí)低，這是目前臨床營(yíng)養(yǎng)面臨的一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

而我們大家都知道，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重并發(fā)癥，加重醫(yī)療耗費(fèi)，我們要證明臨床營(yíng)養(yǎng)支持能減少醫(yī)保支出，但目前中國(guó)的本土數(shù)據(jù)非常少。例如美國(guó)ERAS相關(guān)的研究結(jié)果顯示，如果給了早期(24-48小時(shí)之內(nèi))的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就能降低病死率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。臨床營(yíng)養(yǎng)不是可有可無(wú)，是完全不可或缺的。

臨床營(yíng)養(yǎng)在DRG中的機(jī)遇

在新冠肺炎時(shí)期，衛(wèi)健委發(fā)文特別重視營(yíng)養(yǎng)治療，表明國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始重視臨床營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)人逐漸在疾病治療中發(fā)揮作用。但是如何發(fā)揮作用，目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程，這個(gè)流程就叫臨床路徑。在去年的12月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)了242個(gè)新的臨床路徑，我們?cè)?1種疾病路徑中納入營(yíng)養(yǎng)治療。

目前納入路徑的疾病都是和營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，如果沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)，整個(gè)疾病都會(huì)受很大影響。但是國(guó)家一共發(fā)了1212種疾病，我們目前還只放了100+種，再放要進(jìn)行申請(qǐng)。2019年的這版規(guī)定一住院就要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，住院中有營(yíng)養(yǎng)不良的要增加營(yíng)養(yǎng)藥物的治療。

什么時(shí)候特醫(yī)食品也能納入其中，我個(gè)人認(rèn)為需要兩個(gè)必要條件：第一必須把營(yíng)養(yǎng)治療納入到臨床路徑和診療科目里；第二讓醫(yī)保部門(mén)看到營(yíng)養(yǎng)(含特醫(yī)食品)的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。藥物治療必須有病歷首頁(yè)，你必須有營(yíng)養(yǎng)不良這樣的記錄，才有具備了醫(yī)保支付的條件，這就是大家要把營(yíng)養(yǎng)篩查寫(xiě)在病歷里的原因。

到目前的第二個(gè)階段需要我們所有營(yíng)養(yǎng)人參加撰寫(xiě)臨床路徑的釋義，把營(yíng)養(yǎng)和疾病的關(guān)系和診療內(nèi)容都寫(xiě)進(jìn)去，納入到MCC(嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥)和CC(合并癥并發(fā)癥)中?；颊郀I(yíng)養(yǎng)不良出院容易引起并發(fā)癥而二次入院，我們營(yíng)養(yǎng)人在其中的任務(wù)是，要拿出具體的數(shù)據(jù)證明我們避免了二次入院，證明我們確實(shí)做了工作并起到了這樣的效果。

總結(jié)

一邊是機(jī)遇一邊是挑戰(zhàn)，DRG是對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的一個(gè)非常好的工作模式，它讓我們重新回顧和梳理臨床和營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系和營(yíng)養(yǎng)對(duì)臨床的促進(jìn)，同時(shí)能圓滿完成DRG。

-文章來(lái)源于快倍溢 ，作者陳偉

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