手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)本身，很大程度上還取決于患者能否于術(shù)后盡快恢復(fù)至健康狀態(tài)。老年人（WHO定義為65歲以上人群）通常存在營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、肌肉質(zhì)量減少、心肺功能下降等特點(diǎn)，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。預(yù)康復(fù)是近年隨著加速康復(fù)外科（ERAS）的應(yīng)用和推廣進(jìn)一步提出的術(shù)前管理新理念，強(qiáng)調(diào)充分利用社區(qū)和門診醫(yī)療資源，通過(guò)術(shù)前的體能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持以及心理干預(yù)的多模式手段提高患者機(jī)體功能儲(chǔ)備來(lái)應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。如何優(yōu)化預(yù)康復(fù)在老年癌癥患者中的應(yīng)用也因此成為目前外科的熱點(diǎn)話題。

一、預(yù)康復(fù)發(fā)展史

預(yù)康復(fù)最早報(bào)道于1946年，用于二戰(zhàn)新兵入伍前的訓(xùn)練，使大約85%的應(yīng)征新兵的身體素質(zhì)在為期2個(gè)月的體能訓(xùn)練后獲得顯著提升，并達(dá)到入伍標(biāo)準(zhǔn)。隨后預(yù)康復(fù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等，用于患者疾病治療前接受一些干預(yù)措施以改善組織器官功能、增強(qiáng)治療耐受性。多項(xiàng)研究表明長(zhǎng)期耐力訓(xùn)練有助于慢性心力衰竭患者心功能的提升、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量，同時(shí)具有更高的肌肉強(qiáng)度。隨著ERAS理念的提出與應(yīng)用，預(yù)康復(fù)的內(nèi)涵得到進(jìn)一步拓展，外科預(yù)康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生。

二、預(yù)康復(fù)重要性

維持或迅速恢復(fù)足夠的氧氣供應(yīng)以促進(jìn)充分的細(xì)胞代謝是維持器官功能的根本，這一點(diǎn)在重大手術(shù)后顯得尤為重要。手術(shù)干預(yù)會(huì)增加組織對(duì)氧氣需求，心肺功能較好的人則更能滿足這一需求。然而，老年人心臟舒張功能障礙非常普遍，是幾種心血管疾病的主要病理生理因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟產(chǎn)生明顯的退行性變化，主要表現(xiàn)為心肌纖維減少、“衰老色素”脂褐素沉積、心肌間脂肪填充等，均會(huì)造成心肌順應(yīng)性及收縮效率降低。

另一方面，對(duì)于肌肉質(zhì)量和力量明顯衰退的老年人，因呼吸肌萎縮、肺順應(yīng)性下降、肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低、咳嗽反射衰弱無(wú)力，呼吸道分泌物難以清除，術(shù)后產(chǎn)生墜積性肺炎的可能性顯著增加，而不同程度的阻塞性肺病也是造成組織氧供不足、傷口愈合延遲的不利因素。此外，老年人營(yíng)養(yǎng)代謝較中青年人不同：①基礎(chǔ)代謝率較中青年人低，②蛋白質(zhì)分解代謝相對(duì)增強(qiáng)，合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡，③葡萄糖代謝率和耐受性下降，④脂肪分解能力減弱，易出現(xiàn)高脂血癥，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。而癌癥患者更有可能因?yàn)槟[瘤本身或治療引起的自身免疫性炎癥反應(yīng)激活以及內(nèi)分泌、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)擾亂，表現(xiàn)出不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少、骨骼肌變性和惡病質(zhì)狀態(tài)。

因此，在老年外科病人中貫徹預(yù)康復(fù)理念，對(duì)改善臨床結(jié)局具有重要意義。

三、預(yù)康復(fù)的實(shí)施

加拿大Carli醫(yī)生率先比較了術(shù)前高強(qiáng)度的體能鍛煉（動(dòng)感單車）與低強(qiáng)度的步行和呼吸訓(xùn)練對(duì)結(jié)直腸術(shù)后結(jié)局的影響。出乎意料的是，雖然兩組患者的平均功能性步行能力在術(shù)前術(shù)后均無(wú)差異，但高強(qiáng)度訓(xùn)練組中有1/3的人在術(shù)前就出現(xiàn)了步行能力的惡化，且依從性僅為16%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后康復(fù)的還有高齡（＞75歲）和高焦慮狀態(tài)。之后的研究也支持這一觀點(diǎn)，即如果在方案中未考慮到患者耐受性、心理接受度和營(yíng)養(yǎng)狀況等因素，單靠運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能是不夠的。然而，在確定多模式干預(yù)方案之前，有必要驗(yàn)證每種干預(yù)措施的影響和必要性，以最大限度優(yōu)化預(yù)康復(fù)效果。

（1）有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)指機(jī)體在氧供充足的情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，常見的運(yùn)動(dòng)類型有步行、快走、慢跑、競(jìng)走、滑冰、長(zhǎng)距離游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞等，具有中低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、多肌肉群參與的特點(diǎn)，又稱耐力訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)能力代表了心肺功能儲(chǔ)備情況，反過(guò)來(lái)又與術(shù)后病死率呈負(fù)相關(guān)。目前主要的檢測(cè)手段為CPET，其中最大攝氧量（V?O2max）、峰值攝氧量（V?O2peak）、無(wú)氧閾（運(yùn)動(dòng)過(guò)程中由有氧供能向無(wú)氧供能轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）都是評(píng)價(jià)心肺功能、有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)。因其簡(jiǎn)單易行、耐受性高，幾乎所有研究都將有氧訓(xùn)練納入體能鍛煉干預(yù)中，但運(yùn)動(dòng)類型和強(qiáng)度仍存在異質(zhì)性（詳見表一）。大部分研究表明，個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督能增加有氧運(yùn)動(dòng)能力，從而增加心肺儲(chǔ)備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）力量訓(xùn)練：隨著機(jī)體衰老，神經(jīng)肌肉接頭功能衰退、激素水平下降，骨骼肌含量、力量和功能發(fā)生退行性改變；加之腫瘤患者全身性代謝改變，也極易導(dǎo)致機(jī)體多器官系統(tǒng)生理儲(chǔ)備降低和失調(diào)。力量訓(xùn)練又稱阻抗鍛煉，利用啞鈴或阻力帶等輔助裝備來(lái)增強(qiáng)肌肉含量和力量，或利用自己的體重來(lái)鍛煉，例如俯臥撐和深蹲。通常與快走、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，提升預(yù)康復(fù)效果。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前預(yù)康復(fù)雖然是改善術(shù)前患者健康狀況的理想方法，但臨床實(shí)踐也存在諸多挑戰(zhàn)，比如診斷和手術(shù)之間的時(shí)間間隔較短，并且要結(jié)合患者依從性制定關(guān)鍵、有效的干預(yù)措施。因此，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是在有限時(shí)間內(nèi)最大限度提高運(yùn)動(dòng)效果的基本保障。早期就有研究顯示，單純耐力訓(xùn)練的老年人肌張力增加了40%，而耐力訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可以使肌張力增加130%。運(yùn)動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合干預(yù)模式要比單一模式的作用更為明顯，尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)腹部大手術(shù)患者，聯(lián)合模式組能減少一半的并發(fā)癥發(fā)病率（包括心血管事件、感染和術(shù)后腸麻痹等）、術(shù)后ICU滯留時(shí)間縮短（1d Vs. 4d）、術(shù)中升壓藥需求減少（15% Vs. 30%）。

（4）心理干預(yù)：較其他年齡段成人相比，老年人在手術(shù)應(yīng)激后出現(xiàn)精神心理問題的可能性更高，與其文化水平、家庭支持和術(shù)前宣教有關(guān)。其中譫妄、焦慮、抑郁、恐懼是常見的幾種精神心理障礙。研究已證實(shí)，消極治療觀會(huì)惡化術(shù)后功能恢復(fù)并增加腹部手術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥。雖然術(shù)前心理干預(yù)是一項(xiàng)復(fù)雜的研究領(lǐng)域，但是提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知、鼓勵(lì)其積極配合治療對(duì)早期功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效都是有利的。

表1.不同預(yù)康復(fù)模式的臨床研究

四、預(yù)康復(fù)方案

近年來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案進(jìn)一步細(xì)化后發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)不僅有明確的降壓作用，還可改善內(nèi)皮功能、胰島素抵抗和線粒體生物合成；且對(duì)心肺功能的改善作用更顯著。與傳統(tǒng)的有氧和阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目相比，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練內(nèi)容明顯更少，更適合在術(shù)前有限的時(shí)間內(nèi)積累心肺儲(chǔ)備以適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激。如果僅接受中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)的衰弱患者，即使聯(lián)合了營(yíng)養(yǎng)與心理干預(yù)，對(duì)術(shù)后30天并發(fā)癥也無(wú)影響。美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部與美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)頒布的指南建議老年人每周應(yīng)均勻分配完成至少150分鐘中等強(qiáng)度和75分鐘高強(qiáng)度的體能活動(dòng)才有實(shí)質(zhì)性的健康獲益，并強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化調(diào)整。

目前尚無(wú)針對(duì)老年癌癥患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)由專業(yè)人員根據(jù)患者心肺功能檢測(cè)情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)符合“FITT”原則，內(nèi)容包括：頻率（Frequency, how often）、強(qiáng)度（Intensity, how hard）、時(shí)間（Time, how long）、類型（Type, what kind of exercise）。針對(duì)一般人群的預(yù)康復(fù)建議是，術(shù)前4～8周開始，每周至少3次（建議每隔一天），每次 40～60 min，進(jìn)行中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎行、游泳、體操等（達(dá)到最大心率的60%～80%，最大心率計(jì)算公式：220-年齡）；以及針對(duì)腹部、腿部等主要肌群的阻抗鍛煉。作為全面體能計(jì)劃的一部分，還鼓勵(lì)老年人在監(jiān)護(hù)人陪同下進(jìn)行靈活性和平衡性練習(xí)。在整個(gè)預(yù)康復(fù)期間，必須定期評(píng)估患者的依從性、適應(yīng)性及療效；同時(shí)，在患者可耐受的范圍下，適度、逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，指導(dǎo)患者書寫鍛煉日記等。

伴營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者予以個(gè)體化術(shù)前營(yíng)養(yǎng)（根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況予以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）可將術(shù)后發(fā)病率降低20％。事實(shí)上，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充在大多數(shù)圍手術(shù)期患者中的關(guān)鍵作用是提高蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，這可能比對(duì)總熱量補(bǔ)充更為重要。ESPEN專家組建議正常老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，伴慢性或急性疾病時(shí)，增加蛋白質(zhì)攝入量至1.2～1.5 g/kg。當(dāng)然，患者也應(yīng)獲得足夠的能量和多種營(yíng)養(yǎng)素，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)才能抑制機(jī)體分解代謝、增加運(yùn)動(dòng)的耐受力、應(yīng)對(duì)大手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷應(yīng)激。

五、預(yù)康復(fù)對(duì)癌癥治療的影響

在癌癥手術(shù)中，術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)術(shù)后結(jié)果的影響價(jià)值存有爭(zhēng)議。擬行新輔助治療的患者可與預(yù)康復(fù)同步進(jìn)行，因?yàn)榛瘜W(xué)療法降低了最大攝氧量所定義的體質(zhì)。然而無(wú)需新輔助的患者，是否會(huì)因?yàn)轭A(yù)康復(fù)的介入而延誤腫瘤根治術(shù)？

從機(jī)制方面看，腫瘤細(xì)胞在缺氧情況下，誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)分子（HIF-1）轉(zhuǎn)錄因子的產(chǎn)生，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），促進(jìn)血管新生。而適量的有氧運(yùn)動(dòng)可改善腫瘤中的缺氧狀態(tài)，減少HIF-1生成，降低腫瘤侵襲性和復(fù)發(fā)率。另外，營(yíng)養(yǎng)素的缺乏也與多種腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)，也能起到抑制腫瘤的作用。從臨床角度看，據(jù)估計(jì)無(wú)論是早期或晚期的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良患病率在28％至57％之間。如前所述，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療可顯著降低營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。北美外科手術(shù)共識(shí)建議，應(yīng)將所有高危患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療轉(zhuǎn)向積極的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以潛在地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。在腫瘤外科患者的整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，全面的飲食咨詢、積極的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、盡早的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和制定體能鍛煉計(jì)劃已逐漸被認(rèn)為是高質(zhì)量護(hù)理的重要組成部分。此外，術(shù)前焦慮等不良心理狀態(tài)也在老年患者中普遍存在，其伴隨的壓力反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，造成傷口延遲愈合、減慢功能恢復(fù)、甚至癌癥進(jìn)展等。其他預(yù)康復(fù)擴(kuò)展項(xiàng)目，如術(shù)前戒煙、血糖調(diào)整等，均有助于術(shù)后早期康復(fù)，避免因并發(fā)癥延誤后續(xù)的腫瘤治療。

胸外科醫(yī)師Timothy對(duì)所有“中?！焙汀案呶！钡姆伟┗颊叨歼M(jìn)行了4至8周的預(yù)康復(fù)治療。他認(rèn)為分期已經(jīng)存在內(nèi)在的延遲，無(wú)論如何患者都應(yīng)安全地接受手術(shù)。通常，癌癥患者在確定手術(shù)計(jì)劃之前都需要進(jìn)行活檢和掃描等檢查以確定癌癥的分期和病情，而這段術(shù)前等待時(shí)間是一個(gè)讓患者在身體和情感上參與抗癌活動(dòng)的絕佳時(shí)機(jī)。

六、小結(jié)與展望

預(yù)康復(fù)的最終目標(biāo)是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)心肺儲(chǔ)備、提高手術(shù)耐受力、最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。通過(guò)實(shí)施包含運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)的預(yù)康復(fù)措施，能有效改善臨床結(jié)局（圖1）。然而如何有效實(shí)施預(yù)康復(fù)是目前臨床的主要難點(diǎn)，例如，哪些人群能從預(yù)康復(fù)中獲益，該如何進(jìn)行評(píng)估，預(yù)康復(fù)需要多長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)該包括哪些具體內(nèi)容等，尚需進(jìn)一步臨床研究。

圖1.預(yù)康復(fù)對(duì)優(yōu)化身心儲(chǔ)備、加速術(shù)后恢復(fù)的影響（引自Carli F. 2005）

來(lái)源： 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)