近日，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會在其官方雜志Clinical Nutrition上在線發(fā)布了住院患者膳食營養(yǎng)指南，該指南依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)對住院患者膳食營養(yǎng)管理提出56條推薦意見，旨在規(guī)范住院患者的膳食營養(yǎng)管理，使醫(yī)院提供的膳食符合住院患者營養(yǎng)狀況，充分發(fā)揮醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等在住院患者膳食營養(yǎng)管理中的關鍵作用，提高膳食營養(yǎng)的有效性和安全性，并降低營養(yǎng)不良及其相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。

總則

推薦1

每家醫(yī)院、康復中心和療養(yǎng)院都應該為患者和工作人員提供一個可見的飲食清單。

推薦2

每家醫(yī)院應建立醫(yī)院食品設施，包括廚房、期刊遞送系統(tǒng)和訂餐系統(tǒng)。

推薦3

所有食品供應區(qū)域(病房，廚房，配送鏈)都必須明確醫(yī)院食品生產和交付的責任。

推薦4

醫(yī)院、康復中心和療養(yǎng)院應以使用高質量和可持續(xù)的食品原料為目標，盡可能避免食物浪費。

推薦5

應定期對患者和工作人員進行關于醫(yī)院食品和飲食的調查，至少每年一次。

推薦6

醫(yī)院食品訂購應結構化、文件化和標準化。

推薦7

醫(yī)院食品的處方應通過電子病歷系統(tǒng)來執(zhí)行。

推薦8

每家醫(yī)院、康復中心或療養(yǎng)院都應該根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和特色，提出最少兩種不同的常規(guī)飲食(標準飲食和醫(yī)院飲食)和最少兩種不同的額外飲食。

推薦9

僅在有醫(yī)學指征時才使用治療性飲食，否則應常規(guī)飲食。

推薦10

醫(yī)院應避免在沒有醫(yī)學證據(jù)的情況下施行限制性飲食(如饑餓抗癌)，因為限制性飲食會增加營養(yǎng)不良的風險。

根據(jù)營養(yǎng)學和醫(yī)學的最近數(shù)據(jù)以及醫(yī)院的重點和需求，每三到五年重新評估一次醫(yī)院的飲食。

推薦12

根據(jù)疾病病程、口服攝入量和患者的接受情況，每隔3到5天定期檢查、重新評估住院患者的營養(yǎng)狀況，并對每位患者進行調整。如果改變飲食不足以滿足能量和蛋白質的需求，則應根據(jù)疾病階段提供醫(yī)學營養(yǎng)治療。醫(yī)學營養(yǎng)治療的詳細信息可參閱ESPEN其他指南和證據(jù)。

醫(yī)院標準飲食 

推薦13

對于沒有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)風險較低且不需要特殊飲食的住院患者，應按照一般人群的建議提供標準飲食。這種飲食的適應證應在3到5天后重新評估。

推薦14

對于中等/高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的住院患者，應提供醫(yī)院飲食，即富含蛋白質和能量的飲食。

推薦15

標準飲食應包括最低能量需求(25 kcal/kg實際體重/天)和最低蛋白質需求(0.8-1.0 g/kg實際體重/天)。醫(yī)院飲食應包括30 kcal/kg實際體重/天的能量需求，以及至少1.2 g/kg實際體重/天的蛋白質需求。

推薦16

標準飲食中碳水化合物、脂類和蛋白質占每日總能量攝入的比例應分別為50-60%、30-35%和15-20%，醫(yī)院飲食應分別為45-50%、35-40%和20%。

推薦17

住院患者每頓正餐、午餐和晚餐至少應提供兩種菜單選擇。

醫(yī)院食品配送標準   

推薦18

作為標準的醫(yī)院食品服務，應提供“餐間零食”以達到營養(yǎng)需求，并防止夜間禁食。

推薦19

醫(yī)院廚房應配備至少一名與專業(yè)人員(如營養(yǎng)支持小組、飲食部門、廚師、食品工程師、食品經理)合作的營養(yǎng)師，根據(jù)不同的飲食設置患者的菜單。

推薦20

醫(yī)院提供的食物必須根據(jù)患者的能力和情況(急診護理、康復護理、姑息治療)進行調整。

推薦21

應設置專門的時間段以保證用餐。

標準飲食的個例

4.1 食物過敏或食物不耐受是否應考慮到飲食的組成?

推薦22

被證實有食物過敏的患者，應將這些食物過敏原排除在該患者的食物選擇和供給之外。

4.2 在構成標準飲食時，是否應考慮純素飲食、宗教信仰、食物偏好、可能的食物不耐受等因素?

推薦23

在向患者建議菜單選擇時，最好考慮到宗教信仰和食物偏好(口味)。

推薦24

素食主義者的飲食應滿足能量和蛋白質的需求(見建議14和15)。

推薦25

醫(yī)院不應該提供純素飲食。

治療性飲食適應證

5.1 去除麩質、可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食）和乳糖有什么功效?

推薦26

已證實麩質過敏的患者應提供無麩質飲食。

推薦27

對于腸易激綜合征患者，推薦的飲食應含較低的可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食），以改善腹痛和腹脹等癥狀，并提高生活質量。

推薦28

經乳糖呼吸試驗證實有乳糖不耐癥的患者應提供低乳糖飲食(每餐<12克)。

5.2 高能量飲食和/或高蛋白飲食的指征是什么?

推薦29

醫(yī)院飲食應在醫(yī)療環(huán)境中提供給營養(yǎng)不良、有營養(yǎng)風險的患者，以及其他對能量和/或蛋白質有較高需求的特定患者群體。 

推薦30

醫(yī)院應提供專門設計的醫(yī)院飲食，因為通過標準飲食中的膳食和零食很難達到目標能量和/或蛋白量。

5.3 醫(yī)院采用低熱量飲食(減肥飲食)的適應證是什么?

推薦31

低熱量飲食在醫(yī)院里通常應該避免，即使是肥胖患者的急性疾病，因為它們增加了營養(yǎng)不良風險。

推薦32

醫(yī)院里的低卡路里飲食適應證非常少，但它們可臨時用于再喂養(yǎng)綜合征、伴有嚴重胰島素抵抗的肥胖患者和肥胖康復中心的患者。

推薦33

低卡路里飲食中，蛋白質含量可能不會降低，如果BMI＜30，蛋白質含量至少為1 g/kg實際體重/天，如果BMI≥30，蛋白質含量至少為1 g/kg校正體重/天。

5.4 低蛋白質飲食的指征是什么?

來自ESPEN肝病臨床營養(yǎng)指南的建議

肝硬化肝性腦病患者不應限制蛋白質攝入，因為它會增加蛋白質分解代謝。

ESPEN腎病臨床營養(yǎng)指南的建議

如果慢性腎病患者因急癥住院，住院期間不應繼續(xù)維持入院前的控制性低蛋白質飲食。

5.5 低脂飲食的指征是什么?

推薦34

乳糜漏患者應接受低長鏈甘油三酯(LCT，<總能量攝入的5%)和高中鏈甘油三酯(MCT，>總能量攝入的20%)飲食。

推薦35

患有罕見脂肪酸氧化疾病的患者，如長鏈3-羥基?；o酶a脫氫酶缺乏癥(LCHADD, MIM 609016)、線粒體三功能蛋白缺乏癥(MTPD, MIM 609015)和極長鏈?；o酶a脫氫酶缺乏癥(VLCADD, MIM 609015)，MIM 201475) 應接受低LCT(<總能量攝入的5%)和高MCT(>總能量攝入的20%)的飲食。

推薦36

一些腸淋巴管擴張伴蛋白丟失性腸病患者應接受低LCT(<總能量攝入的5%)和富含中鏈甘油三酯(>占總能量攝入的20%)的飲食。能量攝入應至少為30 kcal/ kg實際體重/天，蛋白質攝入應至少為1.2 kcal/ kg實際體重/天。

5.6 粒細胞缺乏飲食的指征是什么?

推薦37

不應使用粒細胞缺乏飲食(也稱為“無菌”、“無微生物”或“滅菌”飲食)（例如患有中性粒細胞減少的癌癥患者，包括接受造血干細胞移植的患者）。

5.7 低纖維飲食的指征是什么?

推薦38

僅在結腸鏡檢查的前一天吃低纖維飲食，以達到更好的結腸清潔和減少患者不適。

低鹽飲食  

推薦39

在慢性心力衰竭、慢性腎衰竭或肝硬化的情況下，氯化鈉不應減少至低于6 g/天，否則，獲益-風險比趨向于高營養(yǎng)不良風險。

推薦40

高血壓、急性失代償性心力衰竭患者，每日氯化鈉(鹽)攝入量不超過6 g。

推薦41

對于急性失代償性心力衰竭患者，鈉攝入不應限制在<120 mmol/天(即2.8 g氯化鈉/天)。

特殊患者的飲食 

7.1 治療性飲食是否與皮質類固醇治療相關?

推薦42

進行短期(≤6周)系統(tǒng)性皮質類固醇治療的患者可給予醫(yī)院飲食(見建議14)。

7.2 糖尿病患者有推薦的飲食嗎?

推薦43

1型和2型糖尿病患者應根據(jù)其營養(yǎng)風險/狀況提供標準飲食或醫(yī)院飲食(見推薦12,13,14)。

推薦44

應幫助接受胰島素治療的患者確定和量化他們的碳水化合物攝入量，以控制血糖。

推薦45

應根據(jù)個人治療(例如通常使用短效和中效胰島素)和血糖控制情況，在兩餐之間提供混合碳水化合物和蛋白質的零食。

推薦46

住院的糖尿病患者應避免低碳水化合物飲食(＜能量攝入的40%)，因為它與較低的能量攝入和營養(yǎng)不良風險相關。

推薦47

對于糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病胃輕癱、下肢潰瘍和截肢)，應基于具體情況給予個體化的飲食和營養(yǎng)支持。

調整飲食質地  

8.1 更改飲食質地的適應證

ESPEN指南對老年患者臨床營養(yǎng)和水合作用的建議

對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險以及有吞咽困難和/或咀嚼問題的老年患者，應提供改良質地、營養(yǎng)豐富的食物，以支持適當?shù)纳攀硵z入。

8.2 改良飲食除老年病學外的其他適應證?

推薦48

對于存在吞咽困難風險的患者(中風、神經源性和神經肌肉疾病、頭頸癌、肌萎縮性側索硬化癥、遺傳性共濟失調、多發(fā)性硬化癥或外傷性頸脊髓損傷)，應進行吞咽困難的系統(tǒng)篩查，并確定改良食物質地的需求和種類。

推薦49

在吞咽困難的最初階段，可以通過改變飲食，包括軟的、半固體的或半液體的稠度，結合適當?shù)耐萄始夹g來獲得足夠的營養(yǎng)攝入。

營養(yǎng)恢復流程    

9.1 急性胰腺炎后營養(yǎng)恢復的推薦流程是什么?

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的建議

對于預測為輕度急性胰腺炎的患者，應在臨床耐受的情況下盡快給予口服營養(yǎng)，無需參考血清脂肪酶濃度。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的建議

輕型急性胰腺炎患者重新開始口服時應使用低脂、軟性口服飲食。

ESPEN指南關于急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的聲明

慢性胰腺炎患者不需要限制性飲食。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的建議

營養(yǎng)狀況正常的慢性胰腺炎患者應堅持均衡飲食。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的建議

建議營養(yǎng)不良的慢性胰腺炎患者每天5到6次小餐中食用高蛋白、高能量的食物。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的建議

慢性胰腺炎患者應避免高纖維飲食。

ESPEN指南關于急、慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)的聲明

在慢性胰腺炎患者中，除非脂肪瀉癥狀無法控制，否則沒有必要限制脂肪攝入。

9.2 胃腸手術(除肥胖手術)后營養(yǎng)恢復的推薦流程是什么?

推薦50

在術后恢復的早期階段，每天5 - 6次小餐可以幫助患者耐受口服喂養(yǎng)，更快地實現(xiàn)營養(yǎng)目標。

ESPEN外科臨床營養(yǎng)指南

大多數(shù)情況下，術后應繼續(xù)口服營養(yǎng)攝入，不得中斷。

ESPEN外科臨床營養(yǎng)指南

建議根據(jù)個體的耐受性和所進行的手術類型來調整口服營養(yǎng)，對老年患者需特別小心。

ESPEN外科臨床營養(yǎng)指南

大部分患者應在術后數(shù)小時內開始口服，包括清流質

9.3 下消化道或上消化道出血(潰瘍、食管靜脈曲張)后推薦的營養(yǎng)恢復流程是什么?

推薦51

下消化道出血后，一旦確定可以經口進食，應根據(jù)患者的營養(yǎng)風險和狀況接受標準的醫(yī)院飲食。

推薦52

上消化道出血后，一旦確定可以經口進食，應先開始口服液體，并根據(jù)患者的營養(yǎng)風險和狀況在24小時內進展到標準或醫(yī)院飲食。

9.4 內鏡檢查(包括胃造口介入手術)后的營養(yǎng)恢復流程是什么?

推薦53

接受內窺鏡手術的患者在藥物(麻醉)恢復后應恢復標準的醫(yī)院飲食，以防止住院期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險。

其他

10.1 是否需要組合飲食?

推薦54

不能將治療性飲食進行組合，因為這會導致食物攝入不足和營養(yǎng)不良的發(fā)生風險增加。

10.2如何以及何時評估醫(yī)院食物攝入量?

推薦55

食物攝入量是營養(yǎng)評估的一部分，在入院時應采用半定量方法監(jiān)測，無營養(yǎng)風險的患者住院期間至少每周監(jiān)測一次，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者住院期間應每天監(jiān)測一次。

推薦56

存在營養(yǎng)風險的患者，入院后食物攝入量不能達到50%的能量需求超過3天，應啟動營養(yǎng)干預。

本文由復旦大學附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)團隊翻譯成文

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