在圍手術期、腫瘤、慢病患者中，通過為患者提供所需營養(yǎng)素，能夠幫助他們得到更好的修復。但目前，僅有少部分患者接受科學、規(guī)范的臨床營養(yǎng)治療，更多患者因缺乏營養(yǎng)支持，影響了臨床治療效果。

營養(yǎng)治療對手術患者意義重大

北京協(xié)和醫(yī)院基本外科副主任于健春：在臨床上，圍手術期患者身體耐受狀況是判斷手術是否可以如期進行的關鍵。正所謂，磨刀不誤砍柴工。從外科醫(yī)生的角度來講，患者手術前，醫(yī)生 先要評估患者能不能耐受手術，如果營養(yǎng)情況差，術前一定要糾正。因此，營養(yǎng)治療對患者有非常積極的意義。

比如，我院在對胃癌晚期患者進行評估的時候，如果患者本身已是晚期，同時營養(yǎng)情況較差，術前在新輔助化療等治療的同時，營養(yǎng)支持治療也是重要的一環(huán)。經(jīng)過治療讓腫瘤降期的同時，使患者營養(yǎng)情況好轉，進而才能獲得根治性手術機會。此外，營養(yǎng)治療還能降低患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險，延長患者生存期。例如，營養(yǎng)不良患者術后更易出現(xiàn)感染、肺功能障礙、胃腸吻合口瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥。營養(yǎng)治療可改善這些情況，直接或間接降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術成功率。

實施營養(yǎng)治療有明確臨床路徑

北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科副主任陳偉：調查顯示，圍手術期患者，特別是消化道疾病的圍手術期患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例高達55%以上，因此，臨床救治中要以補充全面營養(yǎng)素，促進組織康復，達到全部營養(yǎng)目標為依據(jù)來提供營養(yǎng)支持。針對圍手術期患者，該如何實施營養(yǎng)治療和管理呢？中國抗癌協(xié)會推薦的營養(yǎng)不良“五階梯治療”適用于圍手術期患者。

營養(yǎng)不良“五階梯治療”其實是五種治療手段或方法，它們相對獨立又相互連續(xù)。一般情況下，應該遵循階梯治療原則依次進行，但在實際應用中，還應該根據(jù)患 者的具體情況進行個體化選擇。

第一，營養(yǎng)教育﹢均衡飲食。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導及飲食調整。醫(yī)生要把營養(yǎng) 教育和疾病治療對接在一起，仔細了解患者治療用藥情況及其對飲食營養(yǎng)的影響，從而分析患者營養(yǎng)不良的原因、嚴重程度，提出有針對性的、個體化的飲食指導及飲食調整建議。例如，讓患者調整飲食結構、改變不良的飲食習慣、增加飲食頻次、盡量均衡飲食等。

第二，飲食﹢口服營養(yǎng)補充（ONS）。當正常飲食不能滿足營養(yǎng)需求時，應建議其選擇“口 服營養(yǎng)補充”，即以經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學用途（配方）食品，補充日常飲食的不足。

第三，完全腸內營養(yǎng)（TEN）。在飲食﹢口服營養(yǎng)補充不能滿足患者需要量，或者有食管完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱等完全不能飲食的患者，可以選擇完全腸內營養(yǎng)。實施完全腸內營養(yǎng)多數(shù)需要通過管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優(yōu)先選擇胃、腸造瘺等。

第四，部分腸內營養(yǎng)﹢部分腸外營養(yǎng)（PEN﹢PPN）。這種營養(yǎng)治療方法是圍手術期患者最現(xiàn)實的選擇。在完全腸內營養(yǎng)不能滿足患者需求的條件下，應該選擇部分腸內營養(yǎng)﹢部分腸外營養(yǎng)，或者說在腸內營養(yǎng)的基礎上補充腸外營養(yǎng)。 

第五，完全腸外營養(yǎng)（TPN）。在腸道完全不能使用的情況下，完全腸外營養(yǎng)是維持患者生存 的唯一營養(yǎng)來源，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。

從臨床效果看，以下幾類人在圍手術期得到營養(yǎng)支持以后獲益更高。第一類為非自主性體重下降，因疾病造成體重快速下降超過 10%的患者。第二類為因為疾病本身持續(xù)1周以上不能正常經(jīng)口進食的患者。第三類是因為疾病造成身體虛弱、衰弱，繼發(fā)營養(yǎng)不良的患者。第四類是手術后至少1周以上不能正常經(jīng)口攝入足夠食物的患者。 

腫瘤患者營養(yǎng)不良要重視

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院綜合科副主任叢明華：營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的營養(yǎng)問題。腫瘤患者在接受放化療等治療的過程中，會出現(xiàn)消化和吸收能力的下降，導致營養(yǎng)不良。此外，心理社會因素、患者營養(yǎng)誤區(qū)等也是造成腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因。而嚴重營養(yǎng)不良者會影響進一步治療，因此，腫瘤患者的營養(yǎng)治療須引起更多重視。 

由石漢平教授帶領中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專委會剛發(fā)表的近 5 萬例腫瘤患者營養(yǎng)狀況的流行病學調查，研究結果顯示，58%腫瘤住院患者存在中重度營養(yǎng)不良，在消化道腫瘤中尤其突出，70%～90%的消化道腫瘤患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。近十多年來，營養(yǎng)治療的重要性在世界各國得到了重視，人們已逐漸接受了營養(yǎng)治療跟常規(guī)抗腫瘤治療手段同時起步的觀念。因此，我們一直在提倡“還營養(yǎng)的一線治療”，目的是讓臨床 醫(yī)生更加重視它，對于有營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的腫瘤患者給予充分的、標準的營養(yǎng)治療。

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