胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，是僅次于肺癌和肝癌的第三大常見惡性腫瘤，2010年我國胃癌新發(fā)病例40.5萬，占全球胃癌發(fā)病的42.6%，有32.5萬死于胃癌。由于胃是人體非常重要的消化器官，當(dāng)其發(fā)生惡性腫瘤病變時(shí)，主要的癥狀是消化道癥狀，常見癥狀包括：上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、黑便、早飽等，隨之而來的也是營養(yǎng)問題的高發(fā)生率。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能否改善惡性腫瘤患者的結(jié)局？

一項(xiàng)對進(jìn)展期腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)研究顯示，沒有抗腫瘤治療，僅在基礎(chǔ)的癥狀治療上給予積極營養(yǎng)支持治療，患者的生存期顯著延長。對于存在中重度營養(yǎng)不良胃腸道手術(shù)患者，給予積極營養(yǎng)干預(yù)降低圍手術(shù)期死亡率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在常規(guī)抗腫瘤治療基礎(chǔ)上給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，能夠顯著提高生活質(zhì)量。

然而，對于沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足的患者，給予營養(yǎng)治療，不但不利于預(yù)后，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此客觀評價(jià)腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)十分重要，評價(jià)后如何進(jìn)行干預(yù)也需要有路徑規(guī)范可循。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是指臨床條件下對特定疾病采取的營養(yǎng)治療措施。包括對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定）、診斷、以及營養(yǎng)治療方案的制定、實(shí)施及監(jiān)測。

Pan等的多中心研究表明，以BMI≤18.5kg/m2或血白蛋白＜35g/L為營養(yǎng)不足診斷標(biāo)準(zhǔn)，26%的胃癌患者入院時(shí)存在營養(yǎng)不足，抗腫瘤治療后進(jìn)行再次評估，營養(yǎng)不足發(fā)生率升高至39%；以NRS2002為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，40%的胃癌患者在入院時(shí)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，治療后進(jìn)行再次篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為65%。

于康等的研究表明，胃癌住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率61%，營養(yǎng)不足發(fā)生率39%。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足對患者臨床結(jié)局及住院結(jié)局會(huì)產(chǎn)生不良影響。在治療前存在營養(yǎng)不足的患者治療反應(yīng)性差，治療相關(guān)副作用發(fā)生率增加，活動(dòng)力下降，生活質(zhì)量下降，生存期縮短。

有研究表明營養(yǎng)支持小組按照醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療路徑進(jìn)行常規(guī)工作，對腫瘤患者的營養(yǎng)治療有利于改善患者的臨床結(jié)局及住院結(jié)局。其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是重要的起始步驟，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加等）的風(fēng)險(xiǎn)。

ESPEN推薦應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表對所有住院患者進(jìn)行常規(guī)篩查。如果存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行營養(yǎng)評定，包括以下：病史、膳食史調(diào)查、體格檢查、人體測量、人體成分分析、實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)評估結(jié)果制定營養(yǎng)支持治療計(jì)劃。

營養(yǎng)干預(yù)手段包括：營養(yǎng)教育（營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整）、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼、口服營養(yǎng)素補(bǔ)充）、腸外營養(yǎng)（補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)）。無論哪種治療手段，均應(yīng)保證營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量。

對于惡性腫瘤患者的能量需求，可按拇指法則進(jìn)行估算，對于能夠下床活動(dòng)的患者，按25-35kcal/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量，對于臥床患者，按20-25kcal/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量。蛋白質(zhì)按1-2g/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）計(jì)算需要量。

由于早期胃癌發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率很低，常不需要營養(yǎng)治療，而中晚期胃癌則相反，很大程度上需要積極的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。根據(jù)不同的臨床治療情況，所應(yīng)用的營養(yǎng)治療手段也不同，主要分為以下數(shù)種情況：

局部進(jìn)展期胃癌新輔助化（放）療的營養(yǎng)治療胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療術(shù)后輔助化（放）療的營養(yǎng)治療不能手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌及轉(zhuǎn)移性胃癌姑息性化（放）療的營養(yǎng)治療無抗腫瘤治療措施晚期胃癌的營養(yǎng)治療

終末期胃癌的營養(yǎng)策略

在我國，胃癌患者就診時(shí)，約90%為中晚期，合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高，因此要高度重視患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，包括系統(tǒng)性營養(yǎng)評價(jià)及科學(xué)的治療路徑。從而保持患者理想體重并維持穩(wěn)定，使患者能夠最大程度地耐受抗腫瘤治療措施，減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

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