上世紀(jì)7O年代發(fā)表的幾項(xiàng)研究首次指出了 “疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良”(disease-related malnutrition，DRM) 這個(gè)從未被關(guān)注的臨床問(wèn)題。此后有很多基于不同患者群體、不同基礎(chǔ)疾病及不同年齡組成的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率的調(diào)查研究相繼發(fā)表?？傮w來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和DRM的已發(fā)表研究涉及呼吸內(nèi)科、心臟內(nèi)科、普外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、老年精神科 、腫瘤科及兒科等多個(gè)科室。許多對(duì)患者住院全過(guò)程進(jìn)行隨訪觀察的研究已經(jīng)證實(shí)，入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者在住院期間存在較高的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。利用人體測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，在英國(guó)已發(fā)現(xiàn)惡性疾病、慢性非惡性疾病和手術(shù)出院后的DRM發(fā)病率約為10％。不同患者群體的門診預(yù)約中也記錄了不同的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。在美國(guó)利用不同測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)敬老院老年人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率在10％ ～85％之間 。  

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良的病因

主要病因大致可分為3類 ：

(1)攝入不足 (如厭食、惡心嘔吐、術(shù)前禁食、口腔炎等導(dǎo)致的進(jìn)食疼痛、各種原因引起的吞咽困難等 )；

(2)消化不良 (消化酶分泌不足、腸道疾病所致吸收障礙及腸道功能喪失等)；

(3)代謝改變 (腫瘤、創(chuàng)傷、感染等疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素轉(zhuǎn)運(yùn)和使用障礙，器官功能不全導(dǎo)致的代謝改變，如腎功能不全、肝功能不全等)。

每個(gè)患者常存在1個(gè)以上致病因素。財(cái)政和社會(huì)心理因素也起著重要作用，其中也包括住院本身的影響。  

對(duì)臨床結(jié)局的影響

營(yíng)養(yǎng)不良與生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、功能儲(chǔ)備下降、腸道結(jié)構(gòu)和功能破壞、創(chuàng)面愈合緩慢及抗褥瘡能力下降均有相關(guān)性。這些結(jié)果均可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生和不良的臨床結(jié)局 (如發(fā)病率和死亡率)，進(jìn)而對(duì)住院時(shí)間 (1ength of stay，LOS)、恢復(fù)期和成本消耗也產(chǎn)生很大影響。很多研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)前體重減輕與各種外科手術(shù)后發(fā)病率和／或死亡率增加有關(guān)。未手術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果。其中許多研究和其他相關(guān)研究也指出了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與LOS之間的相關(guān)性。LOS受很多非營(yíng)養(yǎng)因素影響，因此作為研究指標(biāo)經(jīng)常被誤用，但它可以綜合反映創(chuàng)傷愈合差、感染和功能狀態(tài)不良等臨床情況，并且與成本估算相關(guān)。  

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床受益 

食物強(qiáng)化 (即在正常飲食基礎(chǔ)上添加額外能量和／或蛋白質(zhì) ) 可增加能量和／或蛋白攝取。盡管如此，許多患者不能通過(guò)經(jīng)口膳食來(lái)滿足能量需求。對(duì)于這些患者就需要采用經(jīng)口補(bǔ)充 (啜取進(jìn)食oral nutrition supplement，ONS)、鼻胃管喂養(yǎng)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (total enteral nutrition，TEN)或腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteral nutrition，PN)。

1.經(jīng)口補(bǔ)充及營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充

近年的系統(tǒng)性綜述顯示，正常進(jìn)食之外的ONS可增加蛋白質(zhì)和能量攝取，維持和改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。也有研究報(bào)道免疫和肌肉功能得到改善，但并非所有病例都是如此。有幾項(xiàng)對(duì)比正常飲食和正常飲食添加ONS的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究取得了較為一致的發(fā)現(xiàn)：對(duì)股骨頸骨折的老年人進(jìn)行的研究中，ONS組的平均住院日明顯少于正常飲食組 (P<0.02)；兩項(xiàng)針對(duì)大、中胃腸道手術(shù)患者的研究也得到了類似結(jié)果，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在這兩項(xiàng)研究中，ONS組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降 (P<0.02和P<0.05)；在合并營(yíng)養(yǎng)不良的頭頸部腫瘤患者群中的對(duì)比也有類似結(jié)果。 

2.輔助性鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

許多患者通過(guò)正常飲食僅能夠滿足部分?jǐn)z入要求，需要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition，EN)補(bǔ)充才能達(dá)到目標(biāo)要求。對(duì)于有一定活動(dòng)能力的患者，夜間EN很有價(jià)值，可以避免輸入泵對(duì)活動(dòng)的限制。有研究表明，對(duì)有各種潛在病因的營(yíng)養(yǎng)不良患者采用夜間EN，可改善多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)。這種方法的臨床價(jià)值在營(yíng)養(yǎng)不良的股骨頸骨折女性患者中已被證實(shí) 。

3.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

不能進(jìn)食的患者很可能需要數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年的期TEN。對(duì)于這些患者 ，營(yíng)養(yǎng)支持可挽救生命 。這種營(yíng)養(yǎng)支持的目的是延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量 (quality of life，QOL)，維持或改善兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。許多患者都會(huì)在院外接受EN，包括在家中或其他長(zhǎng)期居住地。家庭營(yíng)養(yǎng)支持可以使患者更自然地融人家庭生活，具有社會(huì)和情感兩方面的收益。胃造口EN是長(zhǎng)期EN的優(yōu)選方法，但經(jīng)皮內(nèi)鏡F胃造口 (percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)的中位生存期有限，操作相關(guān)并發(fā)癥雖然很輕微，但有時(shí)很難處理。盡管營(yíng)養(yǎng)支持小組的經(jīng)驗(yàn)起著重要作用，但進(jìn)行PEG的指征仍需進(jìn)一步規(guī)范。這些都會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的成本一效果產(chǎn)生重要影響。有些患者短期內(nèi)不能進(jìn)食 (2～10d)，由此產(chǎn)生廠營(yíng)養(yǎng)支持的一個(gè)灰色地帶，即對(duì)此類患者是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，如果進(jìn)行應(yīng)當(dāng)選擇什么途徑、什么營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成方案、多長(zhǎng)時(shí)間。有研究者認(rèn)為，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的常規(guī)手術(shù)患者可 “抵抗 ” 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏達(dá)7d之久。但人們逐漸意識(shí)到經(jīng)口攝人不足可能不利于結(jié)局。有研究顯示進(jìn)行EN前的饑餓時(shí)間與死亡率、EN的延誤時(shí)間與總并發(fā)癥和LOS之間可能存在相關(guān)性。此外，在人體測(cè)量學(xué)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)出現(xiàn)顯著異常之前，食物攝入減少可能已經(jīng)造成肌肉功能不足和傷口愈合不良?；謴?fù)正常飲食后，這種營(yíng)養(yǎng)不足的狀況會(huì)迅速得到糾正。關(guān)于圍手術(shù)期短期營(yíng)養(yǎng)支持的價(jià)值，有些研究認(rèn)為與延遲營(yíng)養(yǎng)支持相比，早期EN可減少感染發(fā)生、改善傷口愈合、改善氮儲(chǔ)備。然而，最近研究支持術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用 EN，并且表示需要進(jìn)一步研究來(lái)確定哪些患者可能受益，哪些不會(huì)受益 。另外一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域是對(duì)于先前認(rèn)為不能耐受EN的患者 (如危重癥患者 )是否采用腸道途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)危重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是將分解代謝損失降至最低的有效方法，H有助于減少對(duì)機(jī)體儲(chǔ)備的影響。EN較容易耐受，在創(chuàng)傷等危重癥患者中，EN與PN相比可減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。也有觀點(diǎn)認(rèn)為EN只是比PN損傷小。目前在開(kāi)發(fā)的新PN制劑希望改善代謝，縮短住院時(shí)問(wèn)，改善生存率和成本等結(jié)局 (outcome)指標(biāo)。

4.腸外營(yíng)養(yǎng) 

胃腸道功能衰竭是PN指征，這時(shí)胃腸道功能已經(jīng)不能滿足最基本的消化吸收需求。對(duì)有些病例能夠少量給予EN，但有時(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用EN和PN。PN可維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及機(jī)體功能指標(biāo)。很多胃腸道衰竭患者需要長(zhǎng)期甚至終生PN。在這種病例中，一般要通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管將PN輸入上腔靜脈或其分支。如果預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間在6個(gè)月以上，就需要家庭護(hù)理。相比其他生命支持技術(shù)，這種模式更能節(jié)約成本。幾組大規(guī)模家庭PN調(diào)查結(jié)果顯示，患者總體生存質(zhì)量良好，但仍有改善的余地 。兒童表現(xiàn)為正?；蚩焖偕L(zhǎng)、在學(xué)校發(fā)展與出勤良好；而成年人則多數(shù)能夠完成全職工作。PN的相關(guān)死亡率很低，隨著應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)增加和營(yíng)養(yǎng)支持小組的參與，并發(fā)癥 (主要是膿毒血癥、血栓形成和機(jī)械問(wèn)題 ) 的發(fā)病率也有所下降 。腸道功能衰竭或腸道功能不全可能短期出現(xiàn)，需要1—2周營(yíng)養(yǎng)支持，此時(shí)優(yōu)先選擇肘窩附近或肘窩以下外周靜脈輸注。在圍手術(shù)期，PN可使多數(shù)嚴(yán)重消耗患者并發(fā)癥減少，但在相對(duì)較輕的患者中，PN相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)掩蓋營(yíng)養(yǎng)支持的潛在優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上，在對(duì)比圍手術(shù)期EN和PN的研究中，大部分患者可能已經(jīng)進(jìn)行了EN，得出兩種支持方式無(wú)明顯差異的結(jié)論也就不足為奇 。  

營(yíng)養(yǎng)不良的經(jīng)濟(jì)影響

少有研究探討不良臨床結(jié)局和 LOS增加對(duì)住院成本的影響，而針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的研究顯示了對(duì)成本的影響?；仡櫺院颓罢靶匝芯烤l(fā)現(xiàn)合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者平均住院費(fèi)用和住院成本均明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者。營(yíng)養(yǎng)不良患者也消耗更多的社區(qū)資源，住院率比營(yíng)養(yǎng)良好的患者高25％。如果DRM確實(shí)直接影響住院成本，則可以認(rèn)為在社區(qū)就存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者入院后的費(fèi)用會(huì)更高。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可節(jié)約大量成本。在美國(guó)，每一例營(yíng)養(yǎng)不良患者的 LOS增加會(huì)帶來(lái)約5000美元的額外費(fèi)用，每年成本增幅總計(jì)達(dá)180億美元 。美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)篩查計(jì)劃組對(duì)20種DRM診斷相關(guān)小組中的疾病進(jìn)行費(fèi)用分析后指出，如果運(yùn)用適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持縮短LOS，僅1994年1年就可以降低費(fèi)用1.56億美元，1996至2002年間累計(jì)可節(jié)約達(dá)130億美元。如以機(jī)構(gòu)為單位，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持縮短LOS平均每年可節(jié)約10億美元 。英國(guó)的估算顯示，若通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持使10％的住院患者住院時(shí)間減少5d，每年就可節(jié)約2.66億英鎊。然而，這些研究并未深入探討 DRM與并發(fā)癥、LOS、相關(guān)成本之間的因果關(guān)系，因此不足以支撐營(yíng)養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局、減少住院成本的結(jié)論。盡管存在諸多限制，但仍有必要進(jìn)行前矚性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定對(duì)存在 DRM或DRM風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是否能改善臨床結(jié)局。研究設(shè)計(jì)如便于系統(tǒng)回顧則更為理想。

營(yíng)養(yǎng)支持是否具有成本有效性

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和DRM在住院患者中無(wú)疑是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，在社區(qū)也逐漸受到重視 。各種原因所致經(jīng)口攝人減少是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。DRM與機(jī)體功能指標(biāo)下降、臨床結(jié)局受損及費(fèi)用增加有關(guān)。在多數(shù)情況下，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持能夠改善預(yù)后，但尚無(wú)資料證明營(yíng)養(yǎng)支持具有成本有效性。

目前的研究多試圖解釋營(yíng)養(yǎng)支持與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持相比對(duì)臨床結(jié)局的改善作用，如并發(fā)癥減少帶來(lái)的額外治療費(fèi)用下降、住院時(shí)間縮短、恢復(fù)加快、社區(qū)內(nèi)護(hù)理需求減少、生活質(zhì)量提高、總治療成本降低。應(yīng)考慮建立具有可比性的患者群來(lái)探索營(yíng)養(yǎng)支持降低成本的原因。

除此之外還有其他切入點(diǎn)來(lái)研究營(yíng)養(yǎng)支持的成本，如不同成分組成、不同喂養(yǎng)途徑以及醫(yī)院與社區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持的成本對(duì)比。這些研究的基礎(chǔ)觀點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)支持有益。因此，成本比較 (即結(jié)局相同情況下的最廉價(jià)方式選擇)、成本增加是否伴隨受益增長(zhǎng)等研究變得非常重要?？傊?，成本有效性可以定義為 “在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，財(cái)政負(fù)擔(dān)最輕、操作風(fēng)險(xiǎn)最小”。這些研究議題與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系日益密切，將成本有效性評(píng)估與臨床研究相結(jié)合的觀念也日益增強(qiáng)。在探討此方面研究之前，需要明確一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)的含義，并且厘清研究實(shí)踐中可能出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)

成本確定 (cost—identification) (評(píng)估、比較或最小化 )是在不考慮臨床結(jié)局的情況下確定一種或多種干預(yù)的相關(guān)成本，有助于選擇更加節(jié)約成本的干預(yù)措施。成本-效益分析 (cost-benefit) 將成本投入和產(chǎn)出結(jié)合起來(lái)，以貨幣的形式度量。多采用兩種方法：人力資本法，以未來(lái)患病率和死亡率所帶來(lái)的利潤(rùn)損失對(duì)生存進(jìn)行評(píng)價(jià)；意愿支付法，根據(jù)患者個(gè)體為降低疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)而愿意支付的項(xiàng)目對(duì)生存進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而，對(duì)疼痛減輕、功能改善、生存期延長(zhǎng)及QOL提高等方面進(jìn)行貨幣評(píng)估有很多困難 。此類分析方法的固有缺陷給應(yīng)用帶來(lái)了極大困難，因此很少用于營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。成本一效果分析 (cost-effectiveness)也是將成本投入與產(chǎn)出結(jié)合，但不是將成本與效果均以貨幣的形式度量，而是常用臨床相關(guān)的內(nèi)容衡量結(jié)局，如功能改善、并發(fā)癥減少、生存期延長(zhǎng)和QOL提高等，以成本和結(jié)局的比值表示分析結(jié)果 ，在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展。

成本-效用分析 (cost—utility) 多用于綜合分析不同方面的指標(biāo)，尤其是生存期延長(zhǎng)和QOL提高。以0到1的數(shù)值衡量QOL，結(jié)合生存期即得出每質(zhì)量調(diào)整生命年 (quality adjusted life year，QALY)的成本 。另一種實(shí)用的衡量方式是無(wú)癥狀及中毒評(píng)分的質(zhì)量調(diào)整生存期(quality-adjusted time without symptoms or toxicity scores，Q—TWIST)，多用于評(píng)價(jià)短期營(yíng)養(yǎng)支持的效果，因?yàn)樵谶@些研究中生存期可能不是關(guān)鍵指標(biāo)。盡管如此，這些評(píng)價(jià)方式還有很多方法學(xué)上的問(wèn)題。邊際分析 (marginal analysis) 評(píng)估增加成本產(chǎn)生的效益增值，在研究中比成本一效益比更實(shí)用。決策分析 (decision analysis)以發(fā)表的臨床研究和成本估計(jì)為基礎(chǔ)，以決策樹(shù)的形式分析變量，如治療成本、監(jiān)護(hù)成本、并發(fā)癥成本、對(duì)治療的良性反應(yīng)的可能性以及治療并發(fā)癥的成本。利用這些基本估計(jì)結(jié)果，可計(jì)算每個(gè)患者的平均治療成本及成本-效果比。敏感性分析 (sensitivity analysis)用于檢測(cè)在成本-效果、成本-效用和決策分析中，改變最初假設(shè)條件后的變異情況對(duì)結(jié)果的影響。

應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的困難

成本一效果、成本一效用的評(píng)估存在很多困難，主要在于評(píng)價(jià)投入成本和結(jié)果，以及臨床研究成果應(yīng)用到日常醫(yī)療的可靠性，其中包括以下幾類內(nèi)容：成本評(píng)估方面包括真實(shí)成本 (住院費(fèi)用 )、貼現(xiàn)率 (通貨膨脹)、是否包含所有成本、非醫(yī)療服務(wù)的成本、無(wú)形成本、機(jī)會(huì)成本、不同部門成本的變化以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同國(guó)家之間的比較 。結(jié)局評(píng)估方面包括研究設(shè)計(jì) [臨床隨機(jī)對(duì)照研究 (randomized controlled trial，RCT) 或隊(duì)列研究]、安慰劑選擇、終點(diǎn)選擇、QOL評(píng)估的雙盲基礎(chǔ)以及隨訪時(shí)間 。另外 ，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的研究多基于臨床背景，因此，研究的外在效度、發(fā)表偏倚以及將臨床獲益而不是成本獲益作為標(biāo)準(zhǔn)，這些都成為應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng) 濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的困難所在。

1.成本評(píng)估

要對(duì)干預(yù)措施 (如營(yíng)養(yǎng)配方 )的真正成本進(jìn)行評(píng)估相當(dāng)困難。在中國(guó)，患者支付后可由醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)報(bào)銷，因此醫(yī)院出具的賬單真實(shí)可靠。真實(shí)的費(fèi)用最具相關(guān)性，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同國(guó)家之間存在差異。評(píng)估的困難隨著時(shí)間推移也會(huì)逐漸增加，這就需要考慮通貨膨脹因素。一些相關(guān)的服務(wù)成本也會(huì)影響到臨床干預(yù)產(chǎn)生的成本，應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)，但是難以評(píng)估，如因疾病原因使家庭承擔(dān)的成本。此外，還應(yīng)考慮到EN的并發(fā)癥和負(fù)面效應(yīng)，如不適、活動(dòng)不便、精神影響、活動(dòng)時(shí)問(wèn)喪失等，這些是無(wú)形成本 (即無(wú)法明確價(jià)值的項(xiàng)目)。機(jī)會(huì)成本也很難評(píng)估，這種成 本是指放棄的選擇中收益最高的項(xiàng)目 (包括治療的直接成本、避免或延緩治療所減少的成本以及誤工的成本 )?？傊?，既然衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是以福利經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ) (即反映整個(gè)社會(huì)的福利而不只是個(gè)人福利 )，就不能 孤立地評(píng)價(jià)某家醫(yī)院的資金狀況，而是要考慮不同單位之問(wèn)的成本差異。此外，不可僅僅根據(jù)平均成本計(jì)算資金節(jié)約，因?yàn)閷?shí)際的成本節(jié)約只是被評(píng)估成本的一小部分，后者包括了總開(kāi)銷 、流水成本以及患者治療獲益可能增加的流動(dòng)成本 ，而實(shí)際工作中的評(píng)估不可能包括所有成本。有些對(duì)最終結(jié)果影響不大 的成本是可以排除的 (成本的優(yōu)先化原則)，即可以僅考慮那些與觀察目標(biāo)最有關(guān)聯(lián)的成本。無(wú)論選擇哪種方法，明確研究的前瞻性至關(guān)重要。

2.結(jié)局評(píng)估

與可衡量的發(fā)病率和／或死亡率減少相比，無(wú)形效益 (如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、功能和QOL改善 )對(duì)總經(jīng)濟(jì)效益的貢獻(xiàn)相對(duì)較少。雖然對(duì)QOL的評(píng)估日益增加，并且已成為估算QALY成本必不可少的項(xiàng)目，但對(duì)QOL的衡量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 。QOL評(píng)估的目的是在身體、功能、精神和社會(huì)衛(wèi)生的主客觀改變的基礎(chǔ)上對(duì)健康進(jìn)行全面衡量。目前有很多QOL評(píng)估量表，如EuroQOL、SF-36、諾丁漢健康量表(Nottingham health profile)、生存質(zhì)量量表 (Quality of Well-Being Scale)和手術(shù)患者健康指數(shù) (Well—being Index for Surgical Patients)，但這些量表都有內(nèi)在缺點(diǎn)，有些篇幅過(guò)長(zhǎng)，有些使用范圍窄，有些過(guò)于籠統(tǒng)，有些存在語(yǔ)言差異，有些評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，也有些受到使用方法影響。因此，兒童和成人的QOL最佳評(píng)估模式尚不明確。在臨床實(shí)踐中，不是所有患者都愿意配合復(fù)雜的問(wèn)卷調(diào)查，因此調(diào)查表越簡(jiǎn)潔、越短小、越明確，就越能滿足需求。QOL、發(fā)病率和死亡率的時(shí)間指標(biāo)是相互關(guān)聯(lián)的，因此必須有足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)衡量結(jié)局，當(dāng)然，該時(shí)間范圍必須合理、可操作性強(qiáng)、包含結(jié)局。效益應(yīng)是真實(shí)出現(xiàn)的，而非理論上的。可以采用替代指標(biāo)來(lái)推斷結(jié)局，但如果其他研究已經(jīng)證實(shí)真實(shí)指標(biāo)與結(jié)局的關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)用真實(shí)指標(biāo)推斷。選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)照組對(duì)于確定結(jié)果效益也很重要。雖然倫理問(wèn)題和患者的可操作性對(duì)于確定最適宜的研究方法起著重要作用，但可以采用隊(duì)列研究，特殊情況下也可采用RCT，所有可能性都應(yīng)進(jìn)行對(duì)比 (新的干預(yù)與金標(biāo)準(zhǔn)比較、與當(dāng)前實(shí)際比較、與未干預(yù)的比較 )。
3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析背景下臨床研究的適當(dāng)性

盡管臨床研究日益增加，但這些研究的條件是否適合成本-效果或成本一效用評(píng)估尚存在爭(zhēng)議。營(yíng)養(yǎng)支持研究可能比藥物研究更好進(jìn)行?；谠u(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持成本-效果的目的，簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)系統(tǒng)著眼于研究患者的滿意度，而不僅僅是最佳的解決方案和最便捷的選擇，因此受到營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)生的歡迎。

營(yíng)養(yǎng)支持成本有效性的證據(jù)

許多研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良與不良的臨床結(jié)局有關(guān)，并且增加住院成本，因此早期積極的營(yíng)養(yǎng)支持可作為降低成本的一種方法。但有粗略計(jì)算證實(shí)膳食指導(dǎo)以及營(yíng)養(yǎng)制劑支出會(huì)增加住院費(fèi)用。因此，盡管有許多限制因素，要明確營(yíng)養(yǎng)支持是否節(jié)約成本，最好的辦法還是在設(shè)計(jì)良好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究中增加經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。令人遺憾的是，這方面的資料較少。目前發(fā)表的研究類型包括成本確認(rèn)及最小化、回顧性處理并發(fā)癥成本對(duì)比、回顧性總住院費(fèi)用對(duì)比、前瞻性成本-效果研究、成本-效用分析以及決策分析。從內(nèi)容上來(lái)看，多為兩種不同營(yíng)養(yǎng)方式的對(duì)比研究 。

19世紀(jì)80年代的一些經(jīng)濟(jì)學(xué)分析對(duì)比了術(shù)前全PN與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持，并利用模型評(píng)估和推測(cè)PN的成本及相關(guān)并發(fā)癥的減少，未實(shí)際測(cè)定PN成本。結(jié)果表明患者的選擇在保證營(yíng)養(yǎng)支持的成本有效性方面非常重要，但這些研究的質(zhì)量受到質(zhì)疑，并且相關(guān)結(jié)果很難解釋。還有一項(xiàng)術(shù)前PN與無(wú)PN的前瞻性成本-效果分析顯示，雖然已將有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的患者的成本增值降至最低，但每個(gè)亞組的總成本均未減少。雖然外周途徑的成本明顯低于中心靜脈途徑，且EN 的輸注途徑及配方的復(fù)雜性給臨床應(yīng)用帶來(lái)許多困難，但 PN仍是成本最高的營(yíng)養(yǎng)支持方法，因而很難證實(shí)其成本有效性。

研究EN和經(jīng)口補(bǔ)充的成本有效性的資料更少，近年來(lái)許多研究開(kāi)始探討這一議題 。以水做安慰劑的對(duì)照研究顯示，術(shù)后早期EN的中位成本降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些利用多種假設(shè)方法對(duì)膳食補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充進(jìn)行的回顧性成本分析證實(shí)，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持相比，膳食補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充可降低成本。還有許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了EN或膳食補(bǔ)充與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持的成本節(jié)約能力。對(duì)于股骨頸骨折的老年女性患者，潛在的節(jié)約的成本會(huì)更高。盡管假設(shè)和計(jì)算方法會(huì)受到質(zhì)疑，但這些研究的數(shù)據(jù)有力說(shuō)明了如果營(yíng)養(yǎng)支持 (EN和膳食補(bǔ)充 )在臨床上起到積極作用，它也會(huì)同時(shí)具有成本有效性 。

對(duì)于需要長(zhǎng)期完全營(yíng)養(yǎng)支持的患者，有充分的證據(jù)表明在社區(qū)治療比在醫(yī)院治療成本有效性更高(大概節(jié)約35％ )。社區(qū)治療不僅節(jié)省了費(fèi)用，還可以減少就醫(yī)次數(shù)和住院次數(shù)、縮短住院時(shí)間，改善臨床結(jié)局，因而具有成本有效性。未來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的成本有效性研究的挑戰(zhàn)在于確定營(yíng)養(yǎng)支持的最適宜人群，以及尋找可達(dá)到臨床效果、價(jià)格最低的輸注途徑和制劑。證明營(yíng)養(yǎng)支持的成本有效性是困難的，但避免不必要的營(yíng)養(yǎng)支持以及由此帶來(lái)的并發(fā)癥則相對(duì)容易，營(yíng)養(yǎng)支持小組在其中的作用相當(dāng)重要 。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良在醫(yī)院病患中普遍存在，攝人減少是重要原因。許多研究顯示即使在非營(yíng)養(yǎng)不良但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，營(yíng)養(yǎng)支持也會(huì)獲益。這表明經(jīng)口攝入不足也是不良臨床結(jié)局的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在某些病例中，嚴(yán)重的創(chuàng)傷或疾病狀態(tài)可能掩蓋營(yíng)養(yǎng)支持的效果。因此，患者的功能衰竭程度并非評(píng)價(jià)患者是否能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的關(guān)鍵。經(jīng)口攝取不足的程度和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度在治療決策過(guò)程中應(yīng)當(dāng)同樣重要 。營(yíng)養(yǎng)支持成本有效性逐漸成為研究熱點(diǎn)，但這一術(shù)語(yǔ)尚無(wú)明確定義，僅常用來(lái)說(shuō)明EN比PN有價(jià)格優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上，在研究中涵蓋成本分析非常重要。對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持及其并發(fā)癥相關(guān)成本的回顧性分析指出，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持或不合理營(yíng)養(yǎng)支持相比，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅不增加成本消耗，反而可以減少每個(gè)患者的成本支出。然而，由于確認(rèn)真實(shí)成本、明確臨床結(jié)局及臨床研究應(yīng)用于實(shí)踐等方面存在問(wèn)題，真正的成本有效性很難衡量，因此在此領(lǐng)域很少有研究發(fā)表。此外，代謝和營(yíng)養(yǎng)需求的新理念催生了更具特異性的營(yíng)養(yǎng)制劑，會(huì)產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)制劑所無(wú)法企及的額外效果。在這種情況下，成本與結(jié)局的研究就更為重要。因此需要制訂簡(jiǎn)潔的成本有效性評(píng)估指南，以指導(dǎo)未來(lái)的臨床研究工作。

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