摘要：營養(yǎng)不良是外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。不少外科患者，尤其是胃腸道手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險，積極開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療尤其是術(shù)后早期進食有利于外科患者加速康復(fù)，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。為規(guī)范、合理地開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)于2021年7月1日發(fā)表了2021版外科患者營養(yǎng)治療實踐指南ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。該指南從臨床實用性出發(fā)，對2017年ESPEN發(fā)布的外科患者營養(yǎng)治療指南進行縮減，包括外科患者營養(yǎng)治療的總體原則和特殊類型外科患者的個體化營養(yǎng)治療，總計給出37條推薦，并添加了流程圖，更加便于臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師及護士等在臨床實踐中使用。筆者對該指南進行解讀，以供國內(nèi)同行學(xué)習(xí)、交流，為我國外科患者營養(yǎng)治療提供參考。

總則

1.1 術(shù)前是否需要禁食

推薦意見1：大部分患者不需要從術(shù)前當(dāng)晚開始禁食。無誤吸風(fēng)險的患者可在麻醉前2h飲用清流質(zhì)，麻醉前6h進食固體食物。(推薦等級A——強烈同意)

1.2 擇期手術(shù)患者使用碳水化合物進行術(shù)前代謝準(zhǔn)備能否獲益

推薦意見2：手術(shù)前夜以及術(shù)前2h口服碳水化合物(不需要術(shù)前禁食禁飲)有助于減少焦慮等不適(B)。大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時間(0)。(推薦等級B/0——強烈同意)

1.3 術(shù)后是否有必要中斷經(jīng)口營養(yǎng)攝入

推薦意見3：大部分患者在術(shù)后繼續(xù)口服營養(yǎng)攝入。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見4：根據(jù)個體耐受情況及手術(shù)類型調(diào)整口服營養(yǎng)方案，尤其是老年患者應(yīng)更加謹慎。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見5：大部分患者在術(shù)后數(shù)小數(shù)內(nèi)即可開始恢復(fù)流質(zhì)等經(jīng)口攝入。(推薦等級A——強烈同意)

 營養(yǎng)治療的指征

2.1 外科患者何時進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療

推薦意見6：推薦在大手術(shù)前后評估患者的營養(yǎng)狀況。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見7：對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療。若預(yù)計圍手術(shù)期超過5d無法經(jīng)口進食，或經(jīng)口進食低于50%推薦攝入量超過7d，也應(yīng)盡快開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療[首選腸內(nèi)途徑,包括口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement,ONS)和管飼營養(yǎng)]。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見8：若單獨經(jīng)口和經(jīng)EN無法滿足能量及營養(yǎng)需求(<50%能量需求)超過7d，推薦聯(lián)合使用EN與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要營養(yǎng)治療但存在EN禁忌(如腸梗阻)，推薦盡早開展PN(A)。(推薦等級GPP/A——強烈同意)

推薦意見9：PN應(yīng)以全合一(三腔袋或藥房配置)形式給予，而不是多瓶分開輸注。(推薦等級B——強烈同意)

推薦意見10：推薦按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operating procedure,SOP)進行營養(yǎng)治療以保障營養(yǎng)治療的有效性。(推薦等級GPP——強烈同意)

2.2 谷氨酰胺的使用指征

推薦意見11：EN無法滿足營養(yǎng)需求而必須行PN的患者推薦使用腸外谷氨酰胺添加制劑。(推薦等級0——強烈同意)

2.3 單獨補充精氨酸(經(jīng)靜脈或腸內(nèi))的指征  單獨經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補充精氨酸的證據(jù)尚不充分，暫無法對精氨酸的單獨使用給出明確推薦意見(0)。

2.4 靜脈補充ω-3脂肪酸的指征 

推薦意見12：術(shù)后PN(含ω-3脂肪酸)僅在EN不能滿足營養(yǎng)需求的情況下考慮使用。(推薦等級B——大部分同意)

2.5 富含免疫營養(yǎng)素的特殊口服/EN配方的使用指征

推薦意見13：推薦行腫瘤大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用富含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊營養(yǎng)制劑(B)。目前尚無充分證據(jù)證明術(shù)前單獨使用含此類特殊免疫營養(yǎng)制劑的ONS的效果優(yōu)于普通ONS。(推薦等級B/0——同意)

 術(shù)前營養(yǎng)治療

3.1 哪些患者可以從術(shù)前營養(yǎng)治療中獲益

推薦意見14：有嚴重營養(yǎng)風(fēng)險的患者在大手術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)治療(A)，即使是對腫瘤患者也應(yīng)該推遲手術(shù)[生物臨床終點(biomedical endpoint,BM)]。一般來說，營養(yǎng)治療時間為7~14d較為合適(0)。(推薦等級A/0——強烈同意)

推薦意見15：經(jīng)口或腸內(nèi)途徑是營養(yǎng)治療的首選。(推薦等級A——強烈同意)

3.2 術(shù)前使用口服營養(yǎng)補充/EN的時機

推薦意見16：當(dāng)正常飲食無法滿足患者的能量需求時，無論其營養(yǎng)狀態(tài)如何都推薦在術(shù)前使用ONS。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見17：推薦所有營養(yǎng)不良的腫瘤患者或營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者在腹部大手術(shù)前使用ONS。老年肌肉減少癥患者是一類特殊的營養(yǎng)不良高危人群。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見18：推薦術(shù)前使用含精氨酸、ω-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調(diào)節(jié)型ONS(0)，并建議在術(shù)前使用5~7d(GPP)。(推薦等級0/GPP——大部分同意)

推薦意見19：推薦在入院前開展術(shù)前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院內(nèi)感染率。(推薦等級GPP——強烈同意)

3.3 術(shù)前使用PN的指征

推薦意見20：對營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者，若EN無法滿足能量需求，術(shù)前應(yīng)使用PN(A)。推薦術(shù)前PN使用時間為7~14d(0)。(推薦等級A/0——強烈同意)

 術(shù)后營養(yǎng)治療

4.1 哪些患者可以從術(shù)后早期EN中獲益

推薦意見21：對早期無法經(jīng)口進食或經(jīng)口攝入量無法滿足營養(yǎng)需求(<50%)超過7d的患者，應(yīng)術(shù)后早期(24h內(nèi))實施EN，包括接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道腫瘤手術(shù)的患者(A)，腦損傷等嚴重創(chuàng)傷患者(A)，圍手術(shù)期存在明顯營養(yǎng)不良的患者(A)(GPP)。(推薦等級A/GPP——強烈同意)

4.2 營養(yǎng)制劑的配方如何選擇

推薦意見22：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適用于大部分患者。從堵管及感染風(fēng)險等技術(shù)原因考慮，一般不推薦使用家庭自制食物開展EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

4.3 術(shù)后如何選擇管飼方式

推薦意見23：對需要EN的上消化道及胰腺大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，應(yīng)放置鼻腸管或空腸穿刺管進行營養(yǎng)治療。(推薦等級B——強烈同意)

推薦意見24：推薦術(shù)后24h內(nèi)開展EN。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見25：推薦從低流量(如10~20ml/h)開始，逐步根據(jù)患者個體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個患者達到目標(biāo)攝入量的時間不同，可能需要5~7d。(推薦等級GPP——同意)

推薦意見26：對嚴重頭顱創(chuàng)傷等需長期實施EN(>4周)的患者，推薦采用經(jīng)皮導(dǎo)管途徑(如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù))開展EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

4.4 哪些患者出院后可以從EN中獲益

推薦意見27：對圍手術(shù)期接受營養(yǎng)治療但通過經(jīng)口攝入未達到能量需求的患者，住院期間應(yīng)定期進行營養(yǎng)評估，必要時在出院后應(yīng)繼續(xù)進行包括營養(yǎng)咨詢在內(nèi)的營養(yǎng)治療。(推薦等級GPP——強烈同意)

器官移植

5.1 實體器官移植前EN的指征

推薦意見28：營養(yǎng)不良是影響移植結(jié)局的重要因素，因而推薦開展?fàn)I養(yǎng)狀況監(jiān)測，并對營養(yǎng)不良患者使用ONS或EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見29：對等待移植的患者應(yīng)開展定期營養(yǎng)評估和營養(yǎng)咨詢。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見30：移植供體與受體的營養(yǎng)治療推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級GPP——強烈同意)

5.2 實體器官移植后何時開始營養(yǎng)治療

推薦意見31：心、肺、肝、胰腺及腎臟移植術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)早期經(jīng)口正常進食或使用EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見32：即使是小腸移植，術(shù)后也可早期啟動EN，但EN第1周應(yīng)注意緩慢加量。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見33：必要時EN與PN可聯(lián)合使用。推薦對所有移植患者開展長期營養(yǎng)監(jiān)測及營養(yǎng)咨詢。(推薦等級GPP——強烈同意)

 減重手術(shù)

6.1 減重手術(shù)圍手術(shù)期何時進行營養(yǎng)治療

推薦意見34：推薦減重手術(shù)后早期經(jīng)口進食。(推薦等級0——強烈同意)

推薦意見35：未發(fā)生并發(fā)癥的減重手術(shù)患者無需PN。(推薦等級0——強烈同意)

推薦意見36：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需再次手術(shù)的患者可以考慮使用鼻腸管或空腸穿刺置管開展?fàn)I養(yǎng)治療。(推薦等級0——同意)

推薦意見37：減重手術(shù)患者的其他營養(yǎng)推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級0——強烈同意)

文章來源：張知格,談善軍,吳國豪. 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會外科患者營養(yǎng)治療實踐指南 解讀[J]. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志, 2022, 9(5): 538-548.文章鏈接：

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