本文就腫瘤的特殊醫(yī)學用途配方食品的研究熱點及進展、存在問題、發(fā)展現(xiàn)狀及國內外營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)干預進行綜述,旨在為腫瘤的特殊醫(yī)學用途配方食品的基礎研究和臨床應用提供新的思路。

特醫(yī)食品可以作為一種營養(yǎng)補充途徑,不僅能夠滿足患者的日常營養(yǎng)需求,還能起到調節(jié)免疫功能和腫瘤細胞代謝,減少炎癥發(fā)生,促進疾病的治愈,縮短住院時間,提高患者生活質量、降低額外院內外費用等作用[1]。

1、背景和意義

入院成年患者中與疾病相關的營養(yǎng)不良是一種與發(fā)病率、殘疾、短期和長期死亡率、疾病恢復受損和護理費用大幅增加相關的綜合征[3]。目前,全世界的腫瘤發(fā)病率和死亡率負擔正在迅速增加[4]。腫瘤患者營養(yǎng)不良無論是在術后或是放化療后發(fā)生率極高,嚴重影響患者生活質量和生存。改善腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況有著重要的意義。

我國三級甲等醫(yī)院住院腫瘤患者整體營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80%,而營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)治療率只有34%,前者顯著高于、后者顯著低于發(fā)達國家和地區(qū)[5]。因此,治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良迫在眉睫,然而腫瘤細胞不同于正常人體細胞,具有促進炎癥發(fā)生、異常代謝、維持增殖信號、無限復制,轉移和浸潤,逃避抑生長因子、基因組不穩(wěn)定等特性[6],腫瘤相關的特醫(yī)食品將作為一種針對腫瘤患者進行特定的配方處理而提供營養(yǎng)治療的食品,對我國無論是臨床用藥還是預后方面,具有舉足輕重的意義。

2、國內外特醫(yī)食品發(fā)展及現(xiàn)狀

20世紀70年代起美國等發(fā)達國家相繼制定了FSMP的相關標準和配套管理政策。在我國FSMP發(fā)展初期,腸內營養(yǎng)制劑分為要素型和非要素型兩大類;中華醫(yī)學會將其分為成分型和非成分型;2004年北京出臺了關于FSMP的準則,自此明確了FSMP在中國的法律地位。

但我國早期特醫(yī)食品存在藥品審批制度復雜,產(chǎn)品供應匱乏,時間成本高,在這種嚴峻的形勢及背景下,我國特醫(yī)食品專家和企業(yè)以《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(2016版)及專家意見為指南,研發(fā)了適合中國人體質的特醫(yī)食品[7]。

我國特醫(yī)食品行業(yè)目前還處于發(fā)展初期,加上我國人口老齡化日益嚴重,對特醫(yī)食品的需求也更加迫切,國內外市場比較,特醫(yī)食品消費量遠遠落后于一些發(fā)達國家。據(jù)統(tǒng)計,我國至少超過50%的特醫(yī)食品需求亟待被滿足。

3、我國特醫(yī)食品的相關問題

①發(fā)展方面,特醫(yī)食品在國外的醫(yī)院已相對成熟,特別是在歐美等發(fā)達國家,服用特醫(yī)食品已經(jīng)成為一種普遍的醫(yī)療行為。然而在國內,包括醫(yī)院營養(yǎng)科、住院部等消耗的特醫(yī)食品,及其供應量很少。

②患者方面,在醫(yī)患溝通中,依從性較強的患者受到一些醫(yī)師的影響,僅注重藥物治療,隨訪中也忽略了營養(yǎng)狀況和特醫(yī)食品在治療和康復中所起到的作用。

③經(jīng)濟方面,特醫(yī)食品無法作為藥品進入醫(yī)保系統(tǒng),這給許多基層患者及家屬造成了經(jīng)濟壓力,很多家庭沒有能力購買,加上短期內無法達到肉眼可見的效果,患者及家屬在思想上也因此未引起足夠重視。

④技術方面,我國的科研技術相對于歐美國家較為落后,沒有雄厚的相關科研基礎,產(chǎn)品少有原創(chuàng)。特醫(yī)食品所占有的市場份額小、自主知識產(chǎn)權少、技術尚處在起步階段、投資規(guī)模區(qū)域化、沒有知名的品牌,而國外特醫(yī)食品已基本趨于成熟和規(guī)范,我國可以借鑒國外先進技術和經(jīng)驗,并結合國情所需,盡快研發(fā)適合我國不同臨床需求的多種類型特醫(yī)產(chǎn)品。

⑤醫(yī)護方面,醫(yī)護人員的營養(yǎng)意識和知識普遍需要加強,很多醫(yī)護人員不太關注患者的營養(yǎng)情況,和大多數(shù)患者一樣,未將營養(yǎng)治療引起足夠重視,很多術后甚至腫瘤術后患者對于醫(yī)護人員而言僅僅關注的往往是術后的并發(fā)癥,注重藥物治療和對癥處理,而忽略了加強對患者營養(yǎng)的管理。

⑥安全方面,李晶晶等[8]建議臨床使用FSMP過程中應加強相關醫(yī)護人員及患者的教育,在臨床醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師的指導下,合理有效使用FSMP,加強對FSMP不良反應的監(jiān)測,減少不良反應的發(fā)生。

⑦社會方面,目前社會上對于特醫(yī)食品的認識較為淺薄,并未得到政府和相關企業(yè)的支持和宣傳,因此使得很多的消費者和患者并不知道特醫(yī)食品和藥物及保健食品的區(qū)別,甚至不清楚特醫(yī)食品的概念,對它的效果也抱有懷疑的態(tài)度,不敢輕易嘗試[9]。

4、目前腫瘤特醫(yī)食品研究熱點 

我國對腫瘤全營養(yǎng)配方食品的研究較少,可能是因為目前對于腫瘤的生長和逃逸機制錯綜復雜,對于腫瘤的營養(yǎng)治療尚未成熟。腫瘤特醫(yī)食品是在不同年齡段的全營養(yǎng)配方食品基礎上,依據(jù)腫瘤細胞的代謝特點以及腫瘤細胞的瓦爾堡效應(Warburg效應)[10],調整蛋白質和脂肪的供能比,適當降低碳水化合物供能比,可以作為單一營養(yǎng)來源滿足腫瘤患者的營養(yǎng)需求。

為改善營養(yǎng)不良,降低并發(fā)癥,提高抗腫瘤治療順應性,改善生活質量,可采用的配方設計為合理增加熱量和蛋白質含量;添加精氨酸、核苷酸、二十碳五烯酸、谷氨酰胺等免疫相關營養(yǎng)素;添加亮氨酸以維護肌肉[11]。

目前國內上市的腫瘤適用的特醫(yī)食品的作用主要是增加營養(yǎng)的同時增強患者免疫力相關的營養(yǎng)成分來更有效地減少抗腫瘤藥物的不良反應,但都未做到個體化營養(yǎng)治療。叢明華等[12]在放療食管癌患者的營養(yǎng)治療方面進行研究發(fā)現(xiàn)一種作為特定營養(yǎng)補充劑的腫瘤特醫(yī)食品用于放療食管癌患者短期內幾乎沒有肝腎功能損害,同時胃腸道也能夠耐受。但其研究的樣本量較小,研究結果可能存在一定的偏差,還需大量試驗數(shù)據(jù)評價遠期臨床效果。

我國研發(fā)了一種補充免疫營養(yǎng)素的腸內營養(yǎng)補充劑,它是一種針對腫瘤患者研發(fā)的專用型特醫(yī)食品,其配方特點是高能量、高蛋白、低碳水化合物和高脂肪,且添加了免疫營養(yǎng)素、膳食纖維以及豐富的礦物質。苗靜等[13]對其進行了相應的臨床觀察性研究,患者的體重和體質指數(shù)(body mass index,BMI)均有明顯的增加(均P(均P<0.05),它不僅具有良好的營養(yǎng)補充作用和耐受性,而且患者的營養(yǎng)評分狀況明顯好轉,生活質量評分亦較前升高。

但由于研究時間和經(jīng)費限制等原因,服用這種特醫(yī)食品的遠期療效尚不明確,需要更多的評價指標支持。姜錦錦[14]等考察了FSMP對荷瘤小鼠化療條件下營養(yǎng)狀況的影響發(fā)現(xiàn)其對體重丟失癥狀有不同程度的改善,能夠降低化療期間的死亡率,并能減輕順鉑導致的肝臟損傷,但對腫瘤的抑制無改善作用。

近年來,四川大學華西醫(yī)院提出個體化家庭腸內營養(yǎng)(individualized home enteral nutrition,iHEN)的概念,根據(jù)腫瘤患者病情、營養(yǎng)需要量及實際情況,將特醫(yī)食品(進行專業(yè)配比,個體化配制,并在家庭或院外使用的腸內營養(yǎng)治療方式)實現(xiàn)了營養(yǎng)治療的延續(xù),同時也為“從醫(yī)院到家庭”(hospital to home,H2H)營養(yǎng)管理模式的推廣應用提供決策支持和科學依據(jù)[15]。

也有研究發(fā)現(xiàn)在適用于10歲以上人群的全營養(yǎng)配方食品中,添加半乳甘露聚糖、菊粉、低聚果糖、聚葡萄糖等膳食纖維[16]。其中添加菊粉最為常見,菊粉被發(fā)酵后產(chǎn)生的丁酸能夠促進腸上皮細胞增生,維持腸黏膜的屏障作用,從而抑制腫瘤細胞的生長和誘導癌細胞凋亡,起到預防腫瘤作用。

5、國內外營養(yǎng)不良腫瘤患者進行營養(yǎng)干預的現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良通常被定義為能量攝入不足,可導致慢性病患者身體成分改變、身心功能受損以及臨床結局不佳,與單純的營養(yǎng)補充可以逆轉的簡單營養(yǎng)不良不同,腫瘤相關的營養(yǎng)不良更為復雜,伴有相關的代謝紊亂例如胰島素抵抗、脂解、蛋白水解[17]。不同狀態(tài)也會導致腫瘤的相關營養(yǎng)不良癥狀和變化如熱量攝入不足、代謝紊亂、抑郁、疲勞、化療誘導的毒性導致骨骼肌量減少和全身炎癥綜合征[18]。這些臨床狀況會增加發(fā)生并發(fā)癥的風險,甚至降低對治療的反應[19]。

目前國內主要的營養(yǎng)風險篩查是主觀整體評價法(subjective global assessmennt,SGA)[20]、患者主觀整體評價法(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[21]、微型營養(yǎng)評估法(mini nutritional assessment,MNA)。營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)逐漸用于腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查[22]。 

為了就營養(yǎng)不良的診斷標準建立統(tǒng)一的全球共識,近幾年發(fā)布了全球營養(yǎng)不良領導倡議(Global Leadership Initiativeon Malnutrition,GLIM)標準,為臨床環(huán)境中營養(yǎng)不良的診斷提供了一個參考標準。在回顧了現(xiàn)有的營養(yǎng)篩查和評估方法后,GLIM工作組確定了營養(yǎng)不良的具體表型標準(體重減輕、BMI低或肌肉質量減少)和病因學標準(減少食物攝入或炎癥)2套標準,并制定了營養(yǎng)不良嚴重程度的分期,以達到提高對高?；颊叩脑缙谧R別和及時干預的目的[23]。

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會牽頭的常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結局相關性研究(INSCOC)發(fā)現(xiàn),我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。約20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[24]。而腫瘤的治療是多學科的綜合治療,根據(jù)抗腫瘤治療手段的不同,腫瘤營養(yǎng)又可以分為手術患者的營養(yǎng)治療、化療患者的營養(yǎng)治療和放療患者的營養(yǎng)治療等。

目前腫瘤患者營養(yǎng)治療包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)治療[25]。營養(yǎng)教育的方法主要有營養(yǎng)咨詢、心理干預等,人工營養(yǎng)治療根據(jù)治療途徑可分為腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)以及聯(lián)合腸內外營養(yǎng)即混合營養(yǎng)治療等。由于腫瘤患者的特殊性,營養(yǎng)治療應遵循個體化、最優(yōu)原則。我國中醫(yī)在防治腫瘤營養(yǎng)不良上具有一定獨特優(yōu)勢,中醫(yī)學認為腫瘤營養(yǎng)不良者以虛證為主,因毒邪入體,致氣血虛虧、多臟損傷、正氣耗損和臟器失司,引發(fā)營養(yǎng)不良[26],因此治療重點在于和胃降逆、行氣健脾和固本培元。

劉玉琴等[27]認為對營養(yǎng)不良腫瘤患者臨床應用健脾和胃合劑,可改善患者營養(yǎng)狀況,提高生活質量,相關癥狀明顯緩解。然而,目前腫瘤患者的營養(yǎng)治療存在一定的爭議,主要體現(xiàn)在營養(yǎng)治療的正確時機,針對腫瘤患者的營養(yǎng)治療的營養(yǎng)成分搭配以及營養(yǎng)治療對于腫瘤的切實的干預效果等。

但是,國內外專家普遍認為營養(yǎng)治療對腫瘤患者的優(yōu)勢是無可厚非的。腫瘤治療的醫(yī)護人員應早期選擇合適的營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良評估工具,盡早對有營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者提供及時、有效的營養(yǎng)治療,這具有重要的意義及臨床價值。

腸外營養(yǎng)又可分為全腸外營養(yǎng)和部分腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)多采用“全合一混合輸注”模式,而腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療的方式,與對照組單純腸外營養(yǎng)相比,其術后并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時間短,胃腸功能恢復早,肝腎功能影響較小,屬于安全有效的營養(yǎng)治療方法[28]。

腸內營養(yǎng)是通過胃腸道提供機體代謝所需各種營養(yǎng)素和能量,更符合機體生理,具有保護腸屏障功能、肝功能和免疫功能,降低應激反應、胰島素抵抗,能促進胃腸功能恢復、蛋白質合成,減少感染和醫(yī)療費用等優(yōu)勢[29],YangJ等[30]在2018年招募了182例患者,并描述了在術后期間將腸內營養(yǎng)添加到普通飲食中的影響。

他們發(fā)現(xiàn)人體測量參數(shù)(上臂中部周長和三頭肌皮褶厚度)、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和呼吸功能有顯著改善;此外,經(jīng)過1年的隨訪,發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥顯著減少。所以建議腫瘤患者的消化和吸收功能良好,臨床上的營養(yǎng)治療應首選腸內營養(yǎng),術前留置胃管,術后早期經(jīng)胃管給予營養(yǎng)物質,可有效改善腸黏膜對營養(yǎng)的吸收狀況,刺激腸黏膜細胞生長,降低營養(yǎng)不良發(fā)生率,輔助減輕病情[31]。

充足的蛋白質和能量攝入是腫瘤患者正確營養(yǎng)干預的首要目標。不同類型不同時期的腫瘤類型要進行個體化的營養(yǎng)治療,有研究者也認為個性化的以食物為基礎的營養(yǎng)干預計劃可以使乳腺癌患者能夠在他們的個人偏好、社會經(jīng)濟和文化背景下做出明智的健康食物選擇,采用動態(tài)大量營養(yǎng)素膳食當量菜單法進行個性化飲食計劃的新方法。

通過這種類型的干預,在抗腫瘤治療期間,非轉移性乳腺癌患者降低了體重、脂肪質量、脂肪質量指數(shù)、內臟和腹部脂肪,同時保留了骨骼肌質量[32]。個體化的營養(yǎng)干預和咨詢,每周監(jiān)測和監(jiān)督,在整個放射治療過程中,對維持肌肉質量、體重、血紅蛋白和飲食攝入量超過推薦飲食攝入量的70%產(chǎn)生了影響,并減少了胃腸道不良反應[33]。

有相關文獻也表明家庭腸外營養(yǎng)是腫瘤患者的一種較為有效的選擇,改善了患者的生活質量,降低了患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率,同時也避免了長期住院的擔憂,并且節(jié)省醫(yī)療費用,顯著提高了社會效益[34]。腫瘤患者營養(yǎng)代謝受腫瘤分泌的多種代謝因,表現(xiàn)為三大營養(yǎng)代謝異常,基礎代謝率升高,胰島素抵抗,肌肉減少癥等,國外通過大量研究對腫瘤患者營養(yǎng)不良的代謝機制以求從腫瘤代謝的角度出發(fā)對腫瘤患者進行免疫營養(yǎng)治療。

近年來,人們觀察到脂質在腫瘤患者的治療和營養(yǎng)治療中也具有特殊作用。以往的研究表明,腫瘤細胞主要通過與宿主競爭有限的葡萄糖來獲取自身的能量需求,而脂肪酸及其代謝物的利用率相對較低,因為缺乏脂質氧化的關鍵酶[35]。一般來說,脂質為健康成年人提供了20%~30%的每日總熱量,而腫瘤患者的脂肪含量可增加30%~50%。高脂肪和低碳水化合物飲食可以是腫瘤患者,特別是胰島素抵抗和體重減輕患者的合適飲食計劃,因為它可以增加能量密度并降低血糖負荷[36]。

此外,脂質營養(yǎng)可能是改善腫瘤營養(yǎng)不良的一個重要因素。脂質結構的多樣性使其具有許多重要的生物學功能。脂質不僅為機體代謝提供能量和必需脂肪酸,還參與重要的細胞生物學過程,如信號轉導、炎癥和免疫調節(jié)以及基因表達修飾。

因此,脂質在改善腫瘤患者營養(yǎng)不良方面起著關鍵作用。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 poly unsaturated fatty acid,ω-3PUFA)是一種多不飽和脂肪酸,它和魚油能夠通過抑制腫瘤細胞的增殖及減少炎癥相關癌變等發(fā)揮抗癌作用[36]。ThompsonKL等[37]還發(fā)現(xiàn)了使用ω-3PUFA可以改善晚期惡性腫瘤患者的食欲、能量攝入和體重。

新的研究表明,ω-3PUFA還可通過干擾炎性細胞因子的合成改善癌性厭食,刺激食欲[38]。因攝入ω-3PUFA很少引起嚴重的不良反應,ESPEN指南也已經(jīng)建議在營養(yǎng)不良的腫瘤患者中補充ω-3PUFA。有證據(jù)表明,基因突變可影響腫瘤細胞代謝:PTEN、TP53、NOTCH1功能缺失突變/缺失可減弱線粒體功能、上調糖酵解、增加氧化應激或降低氧化磷酸化。

此外,PIK3和HRA的功能缺失突變/擴增增加了糖酵解與線粒體檸檬酸循環(huán)的耦合,從而產(chǎn)生生物合成途徑的中間產(chǎn)物,或減少線粒體呼吸。長非編碼RNA(long non coding RNA,lncRNAs)在癌細胞代謝調節(jié)中也起到了重要的作用;主要通過調節(jié)葡萄糖代謝途徑中的關鍵酶[39]。在對肝癌的研究中,lncRNA Ftx和lncRNA SNHG3通過PPAR-γ途徑干擾糖代謝重編程。

此外,它們通過促進磷酸果糖激酶和乳酸脫氫酶的表達和活性刺激糖酵解,同時削弱關鍵三羧酸循環(huán)酶(如異檸檬酸脫氫酶和α-酮戊二酸脫氫酶)的活性和表達[40]。最近證明,葡萄糖轉運蛋白1(glucose transporter type 1,GLUT1)在多種腫瘤中負責增加葡萄糖攝取和代謝[41],GLUT1在口腔鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌和胃癌中高表達[42-44],GLUT1的高表達可能是由于致癌轉錄效應或選擇性突變。

肌肉減少癥是腫瘤患者營養(yǎng)不良的一種具體表現(xiàn),腫瘤促進炎癥的能力也受到了廣泛關注,普遍被認為是腫瘤導致肌肉萎縮甚至惡液質的主要驅動因素,JohnstonAJ等[45]證明,在乳腺癌、頭頸癌、肺癌、結直腸癌和胃癌中,炎癥因子[白細胞介素1α(interleukin-1α,IL-1α)、IL-β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)]的表達與TWEAK的同源受體Fn14的表達呈正相關。

在攜帶Fn14表達腫瘤的小鼠中,針對Fn14的抗體可顯著降低腫瘤引起的體重減輕和延長壽命。LiuZ等[46]、ZhangG等[47]報道,許多惡液質誘導的腫瘤細胞組成性地釋放與細胞外小泡相關的熱休克蛋白(heat shock protein,Hsp)70和90,肌肉分解代謝由Toll樣受體4(Toll like receptor4,TLR4)激活介導,導致全身促炎癥狀態(tài)。抑制HSP70/90表達可消除腫瘤誘導的肌肉分解代謝。

此外,在原位胰腺癌小鼠模型中,鋅轉運蛋白4(zinc regulated transporter4,ZIP4)可誘導HSP70/90的分泌,從而誘導p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)導致肌肉萎縮?？赏ㄟ^用奧美拉唑抑制Hsp70和Hsp90的癌細胞釋放來改善腫瘤惡液質。

胰腺癌細胞也可刺激基質細胞釋放IL-8、IL-6和干擾素-γ誘導蛋白10(interferon γ inducible protein 10,IP-10),IL-8在體內誘導骨骼肌萎縮[48]。HoganKA等[49]報道,肺癌細胞系產(chǎn)生許多抑制成肌細胞分化的因子,包括胰島素樣生長因子結合蛋白-3(insulinlike growth factor binding protein 3,IGFBP-3)、C-X-C基序趨化因子配體1[chemokine(C-X-C motif)ligand 1,CXCL1]和趨化因子(C-C基元)配體2[chemokine(C-C motif)ligand 5,CCL5]。

在他們的細胞系實驗中,差異最大、表達最高的細胞因子是CXCL1,它在荷瘤小鼠的血清和肌肉中的表達水平也升高。在體內,CXCL1損害肌肉再生。該研究表明CXCL1可能破壞肌原和免疫細胞穩(wěn)態(tài),導致肺癌患者肌肉再生能力減弱,最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良的結果。

也有研究發(fā)現(xiàn)月桂酸(lauric acid,LAA)能抑制了腫瘤的生長,它與葡萄糖的結合促進了骨骼肌的完整性和功能,而不會刺激腫瘤的生長,這為腫瘤營養(yǎng)不良患者預防骨骼肌的萎縮提供了新策略[50]。筆者認為可以通過將營養(yǎng)不良相關的細胞因子抑制劑加入營養(yǎng)治療可能為腫瘤患者提供新的營養(yǎng)治療方案。  

生酮飲食(ketogenic-diet,KD)是一種高脂肪、低碳水化合物的飲食,含有足夠的蛋白質,可能通過利用腫瘤細胞重新編程的新陳代謝,抑制參與腫瘤細胞存活的多條途徑為腫瘤細胞創(chuàng)造不利的代謝環(huán)境,使大多數(shù)腫瘤對標準治療敏感,為癌細胞增殖創(chuàng)造了不利的代謝環(huán)境。

生酮飲食有望成為對腫瘤患者提供營養(yǎng)治療的一種新型方式,已有大量臨床前實驗[51-54]及臨床試驗[55-56]的研究表明KD可能對不同類型的腫瘤有益,因為它與腫瘤特征,生存率和不良反應相關,但對于腫瘤惡液質風險增加的患者,KD可能是有害的,并且這些試驗具有不同的方法學質量,KD作為輔助治療的療效還需更為精確和嚴謹?shù)脑囼灪蛿?shù)據(jù)驗證。

免疫營養(yǎng)治療也已成為腫瘤患者必不可少的治療手段,目前應用于臨床的免疫營養(yǎng)素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等,但針對不同病種如何選擇最適宜的免疫營養(yǎng)制劑、免疫營養(yǎng)素對于腫瘤化療效果的研究缺少更有力的臨床證據(jù)、免疫營養(yǎng)在腫瘤輔助治療中的價值尚需進一步全面研究和評價[57]。

6、發(fā)展趨勢和展望

腫瘤患者是一個龐大而復雜的人群,不同的腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生機制、發(fā)生率、嚴重程度和特點均不相同,其營養(yǎng)治療也具有腫瘤異質性、治療手段異質性等,沒有一個單一的營養(yǎng)治療路徑或指南能夠將全部內容進行囊括,KlekS等[58]的隨機對照研究也表示腫瘤患者,特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫(yī)食品。

理想的腫瘤特異性特醫(yī)食品除為宿主提供能量及營養(yǎng)素外,還應該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長,發(fā)揮營養(yǎng)代謝調節(jié)治療作用[59]。因此,需要精細化制訂基于不同腫瘤部位的腫瘤相關全營養(yǎng)配方食品,以便于開展精細化、個體化的腫瘤特醫(yī)食品的配制,進行精準營養(yǎng)治療,這將對我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療甚至治療具有跨時代的意義,而腫瘤營養(yǎng)代謝調節(jié)治療也將會成為腫瘤治療的利器,同時也將成為腫瘤相關的特醫(yī)食品開發(fā)研究的熱點與方向。

作者：劉海濤,岳利多,李 明,范理宏(同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院

參考文獻：

[1].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 . GB 29922— 2013 食品安全國家標準特殊醫(yī)學用途配方食品通則 S . 北 京 中國標準出版社 2013. 

[2].CEDERHOLM T BARAZZONI R AUSTIN P et al. Espen guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition J . Clin Nutr 2017 36 1 49-64. 

[3].SCHUETZ P SERES D LOBO D N et al. Management of disease-related malnutrition for patients being treated in hospital J . Lancet 2021 398 10314 1927-1938. 

[4].HONG XIA XU CHUN HUA SONG ZHEN MING FU et al. Malnutrition and quality of life in Chinese cancer patients a clinical study of 23 994 subjects J . J Nutr Oncol 2021 6 1 16-32. 

[5].王紅 曹夢迪 劉成成 等. 中國人群結直腸癌疾病負擔 近年 是否有變 J . 中華流行病學雜志 2020 41 10 1633-1642. 

[6]. HANAHAN D. Hallmarks of cancer new dimensions J . Cancer Discov 2022 12 1 31-46. 

[7].武陽陽 . 黎明產(chǎn)業(yè)—特醫(yī)食品產(chǎn)業(yè)的崛起馬超 J . 食品安全導刊 2017 28 24-25. 

[8].李晶晶 楚辭 蒲芳芳 等 . 四川省特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應用不良反應分析 J . 現(xiàn)代預防醫(yī)學 2019 46 21 3879- 9 3881 38

[9].張春紅 黃建 李乘風 等 . 特殊醫(yī)學用途配方食品現(xiàn)狀及前景 展望 J . 中國食品添加劑 2016 12 210-214. 

[10]. WARBURG O. On the origin of cancer cells J . Science 1956 123 3191 309-314. 

[11]. 腫瘤全營養(yǎng)配方食品臨床試驗技術指導原則 J / CD . 腫瘤代 謝與營養(yǎng)電子雜志 2019 6 4 427-429. 

[12]. 叢明華 李淑孌 程國威 等 . 腫瘤全營養(yǎng)配方食品在食管癌放 療患者中的應用 J . 中國腫瘤 2016 25 6 491-494. 13 苗靜 吳瑾 秦叔逵 等 . 全優(yōu)膳用于惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的 前瞻性、開放標簽、非干預性、多中心的臨床觀察性研究報告 J . 臨床腫瘤學雜志 2020 25 9 769-775. 

[14]. 姜錦錦 胡海峰 張奇 等 . 特醫(yī)食品對荷肝癌小鼠化療時營養(yǎng) 狀況的影響 J . 食品科技 2018 43 7 45-48. 

[15]. 李晶晶 石磊 李雪梅 等 . 某醫(yī)院接受個體化家庭腸內營養(yǎng)治 療患者管理現(xiàn)狀分析 J . 預防醫(yī)學情報雜志 2020 36 7 

[16]. LU 915-919. W Q CHEN B H Wang J N. Research progress on the effects of inulin on intestinal health J . J Food Saf Qual 2019 10 4 1004-1008. 

[17]. CEDERHOLM T BARAZZONI R AUSTIN P et al. Espen guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition J . Clin Nutr 2017 36 1 49-64. 18 ARENDS J BACHMANN P BARACOS V et al. Espen guidelines on nutrition in cancer patients J . Clin Nutr 2017 36 1 11-48. 

[19]. JAIN R COSS C WHOOLEY P et al. The role of malnutrition and muscle wasting in advanced lung cancer J . Curr Oncol Rep 2020 22 6 54. 

[20]. L SER C ASCHL G HéBUTERNE X et al. Espen guidelines on artificial enteral nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy J . Clin Nutr 2005 24 5 848-861. 

[21]. DAO LAI HUANG XIANG HUA WU CHANG LI WANG et al. Relationship of the preoperative NRS 2002 score PG-SGA score and serum indices with postoperative complications in patients with gastric cancer J . J Nutr Oncol 2021 6 2 74-80. 

[22]. RENA NAKYEYUNE XIAO LI RUAN YI SHEN et al. Diagnostic accuracy of the malnutrition screening tool MST in adult cancer patients a systematic literature review and meta - analysis J . J Nutr Oncol 2021 6 1 33-41. 

[23]. CEDERHOLM T JENSEN G L CORREIA M I T D et al. Glim criteria for the diagnosis of malnutrition-a consensus report from the global clinical nutrition community J . Clin Nutr 2019 38 1 1-9. 

24]. 李增寧 陳偉 齊玉梅 等 . 腫瘤患者特殊醫(yī)學用途配方食品應 用專家共識 J / CD . 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2016 3 2 95-99. 

[25]. YüCEL N ?AKIR MADENCI? B?LüK A et al. Is galectin-3 associated with urinary albumin excretion in type 2 diabetes J . Endokrynol Pol 2016 67 6 580-584. 26 李冰雪 鄭佳彬 劉杰 等 . 營養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者治療中的 應用 J 癌癥進展 2017 15 5 475-479 488. 

[27]. 劉玉琴 田碧玲 秦英 . 健脾和胃合劑改善腫瘤患者營養(yǎng)不良 及生活質量的療效觀察 J . 中國腫瘤臨床與康復 2019 26 7 855-857. 28 王立明 姚國忠 吳醒 . 消化道惡性腫瘤患者術后營養(yǎng)支持方 式的研究 J . 實用臨床醫(yī)藥雜志 2016 20 13 203-204. 

[29]. 李晶晶 . 新冠肺炎及呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持及特殊醫(yī)學用途 配方食品的專利分析 J . 中國發(fā)明與專利 2020 17 10 64-71. 

[30]. YANG J ZHANG Q WANG X. Role of nutritional support for postoperative recovery of respiratory function in patients with primary lung cancer J . Oncol Lett 2018 16 5 5978-5982. 

[31]. 余小冬 金曉燕 . 谷氨酰胺營養(yǎng)支持對胃腸道惡性腫瘤惡液質患者血清細胞因子水平的影響 J . 中國中西醫(yī)結合消化雜 志 2018 26 4 364-366. 

[32]. LIMON-MIRO A T VALENCIA M E LOPEZ-TEROS V et al. An individualized food-based nutrition intervention reduces visceral and total body fat while preserving skeletal muscle mass in breast cancer patients under antineoplastic treatment J . Clin Nutr. 2021 40 6 4394-4403. 

[33]. MEDINA-JIMéNEZ A K MONROY - TORRES R. Repurposing individualized nutritional intervention as a therapeutic component to prevent the adverse effects of radiotherapy in patients with cervical cancer J . Front Oncol 2020 10 595351. 

[34]. SANTARPIA L BOZZETTI F. Acute impact of home parenteral nutrition in patients with late - stage cancer on family caregivers preliminary data J . Support Care Cancer 2018 26 2 667-671. 

[35].VRIENS K CHRISTEN S PARIK S et al. Evidence for an alternative fatty acid desaturation pathway increasing cancer plasticity J . Nature 2019 566 7744 403-406. 

[36]. COCKBAIN A J TOOGOOD G J HULL M A. Omega-3 polyunsatu-rated fatty acids for the treatment and prevention of colorectal cancer J . Gut 2012 61 1 135-149. 

[37]. THOMPSON K L ELLIOTT L FUCHS-TARLOVSKY V et al. Oncology evidence-based nutrition practice guideline for adults J . J Acad Nutr Diet 2017 117 2 297-310. 

[38]. FREITAS R D S CAMPOS M M. Protective effects of omega- 3 fatty acids in cancer-related complications J . Nutrients 2019 11 5 945. 

[39]. FAN C TANG Y WANG J et al. Role of long non-coding rnas in glucose metabolism in cancer J . Mol Cancer 2017 16 1 130. 

[40]. LI X ZHAO Q QI J et al. lncrna ftx promotes aerobic glycolysis and tumor progression through the ppar gamma pathway in hepatocellular carcinoma J . Int J Oncol 2018 53 2 551-66. 

[41]. ADEKOLA K ROSEN S T SHANMUGAM M. Glucose transporters in cancer metabolism J . Curr Opin Oncol 2012 24 6 650- 654. 

[42]. WANG Y ZHANG X WANG Z et al. Lncrna-p23154 promotes the invasion-metastasis potential of oral squamous cell carcinoma by regulating glut1 - mediated glycolysis J . Cancers Basel 2018 434 172-183. 

[43]. CHANG L XU W ZHANG Y et al. Long non-coding rna-nef targets glucose transportation to inhibit the proliferation of non - small- cell lung cancer cells J . Oncol Lett 2019 17 3 

[44]. ZHAO 2795-2801. Y LIU Y LIN L et al. The lncrna macc1-as1 promotes gastric cancer cell metabolic plasticity via ampk / lin28 mediated mrna stability of macc1 J . Mol Cancer 2018 17 1 69. 

[45]. JOHNSTON A J MURPHY K T JENKINSON L et al. Targeting of fn14 prevents cancer-induced cachexia and prolongs survival J . Cell 2015 162 6 1365-1378. 

[46]. LIU Z XIONG J GAO S et al. Ameliorating cancer cachexia by inhibiting cancer cell release of hsp70 and hsp90 with omeprazole J . J Cachexia Sarcopenia Muscle 2022 13 1 636-647. 

[47]. ZHANG G LIU Z DING H et al. Tumor induces muscle wasting in mice through releasing extracellular hsp70 and hsp90 J . Nat Commun 2017 8 1 589. 

[48]. CALLAWAY C S DELITTO A E PATEL R et al. Il-8 released from human pancreatic cancer and tumor-associated stromal cells signals through a cscr2-erk1 / 2 axis to induce muscle atrophy J . Cancers 2019 11 12 1863. 

[49]. HOGAN K A CHO D S ARNESON - WISSINK P C et al. Tumor-derived cytokines impair myogenesis and alter the skeletal muscle immune microenvironment J . Cytokine 2018 107 9-17. 

[50]. MORI T OHMORI H LUO Y et al. Giving combined mediumchain fatty acids and glucose protects against cancer - associated skeletal muscle atrophy J . Cancer Sci 2019 110 10 3391-3399. 

[51]. HOPKINS B D PAULI C DU X et al. Suppression of insulin feedback enhances the efficacy of pi3k inhibitors J . Nature 2018 560 7719 499-503. 

[52]. XIA S LIN R JIN L et al. Prevention of dietary-fat-fueled ketogenesis attenuates braf v600e tumor growth J . Cell Metab 2017 25 2 358-373. 

[53]. KLEMENT RJ CHAMP CE OTTO C et al. Anti-tumor effects of ketogenic diets in mice a meta-analysis J . PLoS One 2016 11 5 e0155050. 54 YANG Y F MATTAMEL P B JOSEPH T et al. Efficacy of lowcarbohydrate ketogenic diet as an adjuvant cancer therapy a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J . Nutrients 2021 13 5 1388. 

[55]. FREEDLAND S J ALLEN J JARMAN A et al. A randomized controlled trial of a 6-month low-carbohydrate intervention on disease progression in men with recurrent prostate cancer carbohydrate and prostate study 2 J . Clin Cancer Res 2020 26 12 3035-3043. 

[56]. KHODABAKHSHI A AKBARI M E MIRZAEI H R et al. Feasibility safety and beneficial effects of mct-based ketogenic diet for breast cancer treatment a randomized controlled trial study J . Nutr Cancer 2020 72 4 627-634. 

[57].TALIB W H MAHMOD A I KAMAL A et al. Ketogenic diet in cancer prevention and therapy molecular targets and therapeutic opportunities J . Curr Issues Mol Biol 2021 43 2 558-589. 

[58]. KLEK S SCISLO L WALEWSKA E et al. Enriched enteral nutrition may improve short-term survival in stage four gastric cancer patients a randomized controlled trial J . Nutrition 2017 36 46-53. 

[59]. DOWNER S BERKOWITZ S A HARLAN T S et al. Food is medicine actions to integrate food and nutrition into healthcare J . BMJ 2020 369 m2482.

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