慢性腎臟?。–KD）與高發(fā)病率和死亡率以及低生活質(zhì)量（QOL）有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況是這些評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。隨著時(shí)間的推移，CKD的營(yíng)養(yǎng)狀況標(biāo)志物不可避免地會(huì)下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備（即脂肪和肌肉）的逐漸耗盡。這種情況被稱為“蛋白質(zhì)能量浪費(fèi)”（PEW），在血液透析（HD）患者中非常普遍，通常與功能下降有關(guān)。PEW可歸因于多種復(fù)雜的因素，這些因素可統(tǒng)稱為導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的因素（食欲不佳和自主營(yíng)養(yǎng)攝入低）和導(dǎo)致肌肉蛋白分解代謝的因素（炎癥、對(duì)合成代謝驅(qū)動(dòng)的抵抗、代謝性酸中毒等）。有多種方案可為患有或有存在PEW風(fēng)險(xiǎn)的HD患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。其中包括營(yíng)養(yǎng)師的定期咨詢、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）和透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（IDPN）。

透析患者的蛋白質(zhì)能量浪費(fèi)

慢性HD患者有可能患有多種合并癥，這些合并癥可能會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況以及肌肉質(zhì)量和力量的喪失產(chǎn)生不利影響。據(jù)報(bào)道，在對(duì)HD患者的多項(xiàng)研究中，肌肉質(zhì)量下降和肌肉蛋白加速分解，炎癥、代謝性酸中毒、對(duì)合成代謝驅(qū)動(dòng)的抵抗、身體活動(dòng)不良和年齡較大等誘發(fā)因素會(huì)加劇這種狀況。糖尿病，尤其是在控制不理想的情況下，可能是導(dǎo)致這些患者肌肉蛋白分解的另一種因素。疲勞、食欲不佳、蛋白質(zhì)和能量攝入不足也會(huì)加劇這些因素。因此，PEW在透析患者中很常見(jiàn)。在對(duì)90項(xiàng)研究（包括16434名維持性透析患者）的薈萃分析中，PEW的發(fā)病率在28%至54%之間?？紤]到這些研究包括臨床穩(wěn)定的患者，實(shí)際發(fā)病率可能會(huì)更高。HD過(guò)程本身可能導(dǎo)致感染、炎癥或相關(guān)并發(fā)癥，從而引起PEW。同時(shí)它還影響蛋白質(zhì)和能量穩(wěn)態(tài)：HD過(guò)程中氨基酸和蛋白質(zhì)的損失，再加上營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致肌肉合成的營(yíng)養(yǎng)可利用率低。HD具有深層分解代謝作用，尤其是對(duì)蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)的影響，會(huì)影響全身和骨骼蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)（如下圖）。透析期間的營(yíng)養(yǎng)支持可以抵消這種負(fù)蛋白質(zhì)平衡，并有助于隨著時(shí)間的推移保持充足的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這種維持可以通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)實(shí)現(xiàn)，如富含蛋白質(zhì)和能量的膳食或口服ONS，當(dāng)然也可以通過(guò)IDPN來(lái)實(shí)現(xiàn)。

血液透析與營(yíng)養(yǎng)攝入不足對(duì)肌肉損失的影響。透析是導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量浪費(fèi)的潛在因素之一。透析過(guò)程誘導(dǎo)防御機(jī)制的激活，身體通過(guò)增加急性期蛋白質(zhì)合成和啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。在這種情況下，慢性營(yíng)養(yǎng)不良和氨基酸（AA）損失到透析液中會(huì)導(dǎo)致AA用于蛋白質(zhì)合成的可用性低。反過(guò)來(lái)，身體會(huì)增加肌肉蛋白質(zhì)分解代謝，以促進(jìn)AA釋放，作為急性期蛋白質(zhì)的底物；這種肌肉分解代謝激活了肌肉中細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這往往會(huì)使這一過(guò)程在惡性循環(huán)中持續(xù)下去。

定義透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)

使用HD回路輸送PN減少了額外的置管需求，允許通過(guò)體外回路中的靜脈滴注室輸送。IDPN通過(guò)整個(gè)HD過(guò)程進(jìn)行管理，通常每周進(jìn)行三次，每次持續(xù)約4小時(shí)。IDPN混合物常含有葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)，并可能含有電解質(zhì)、微量元素和維生素。由于IDPN的輸注時(shí)間和容量限制，僅被認(rèn)為是任何一種口服營(yíng)養(yǎng)支持劑的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入方案。同時(shí)由于它是間歇性輸送，IDPN僅能提供患者目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入的25%。ONS是一種簡(jiǎn)單、低成本的方案，可以隨著時(shí)間的推移保持營(yíng)養(yǎng)狀況。然而，根據(jù)研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)PEW患者需要ONS之外的額外營(yíng)養(yǎng)支持并不罕見(jiàn)。同時(shí)在實(shí)際臨床中，不能堅(jiān)持是包括ONS方案在內(nèi)的每日營(yíng)養(yǎng)攝入不足的主要原因。研究者不知道是否有報(bào)告量化了ONS的實(shí)際依從性，但長(zhǎng)期使用ONS可能會(huì)因?yàn)槭秤徽穸谶@些方面帶來(lái)挑戰(zhàn)：早期飽腹感以及與味道、風(fēng)味（吸引力較小或總是相同的味道）、適口性和食物可接受性問(wèn)題（習(xí)慣化、社會(huì)狀況、文化等）有關(guān)的問(wèn)題。研究者認(rèn)為IDPN可以被視為一種自主口服攝入的補(bǔ)充方案，同時(shí)不取決于患者的依從性。IDPN和ONS已被證明可以防止HD期間蛋白質(zhì)攝入的紊亂，并且與ONS一樣，IDPN有助于隨著時(shí)間的推移保持充足的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和臨床目標(biāo)

IDPN適用于患有急性腎損傷或CKD的營(yíng)養(yǎng)不良、非危重住院HD患者，以及有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的慢性HD患者，這些患者即使可以安全地口服攝入，但單靠飲食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)指南的要求。

當(dāng)改善口服攝入量或有效提供定期ONS依然不足時(shí)，IDPN應(yīng)該被視為一種干預(yù)措施，IDPN也可以成為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者的寶貴措施?？紤]到可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的諸多因素，定義“攝入不足”或“有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”并不簡(jiǎn)單。正因?yàn)槿绱?，美?guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)KDOQI2020指南沒(méi)有提供特定的閾值來(lái)定義營(yíng)養(yǎng)不良以及炎癥和容量負(fù)荷過(guò)度的混合效應(yīng)。KDOQI指南建議評(píng)估補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)志物，并在進(jìn)行診斷時(shí)一起對(duì)其進(jìn)行解釋。根據(jù)這一建議，對(duì)“營(yíng)養(yǎng)不良”的定義仍然模糊不清，因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為定義數(shù)字閾值可能會(huì)給人一種看似準(zhǔn)確的假象；具體的閾值沒(méi)有臨床證據(jù)支持，應(yīng)該根據(jù)個(gè)別患者來(lái)決定。IDPN應(yīng)被視為ONS的補(bǔ)充，以滿足膳食攝入需求，特別是蛋白質(zhì)。我們建議適合IDPN的患者應(yīng)證明口服攝入量大于20 kcal/kg和0.8 g蛋白質(zhì)/kg/day。當(dāng)常規(guī)口服攝入不平衡時(shí)，IDPN還可以提供一個(gè)提供更均衡營(yíng)養(yǎng)的機(jī)會(huì)，并達(dá)到個(gè)體患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。IDPN的首要目標(biāo)應(yīng)該是改善HD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，或者至少避免營(yíng)養(yǎng)狀況隨著時(shí)間的推移而下降。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床結(jié)果

現(xiàn)有證據(jù)表明，IDPN對(duì)臨床結(jié)果有多種影響，如下表所示。根據(jù)現(xiàn)有最大的IDPN隨機(jī)研究，186名HD患者在1年內(nèi)隨機(jī)分成兩組（接受有或無(wú)IDPN的ONS治療）。與單獨(dú)的ONS相比，將IDPN添加到ONS中會(huì)產(chǎn)生相似的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)。無(wú)論采用何種方案，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，即干預(yù)前后白蛋白的增加，與更高的2年生存率和更低的住院率相關(guān)。雖然將營(yíng)養(yǎng)不良的患者隨機(jī)分為治療組或安慰劑組的試驗(yàn)是不可行的，但這些研究結(jié)果證實(shí)，無(wú)論采取何種方案，恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況都能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)溶液的組成

現(xiàn)有的指南建議在IDPN溶液的選擇和IDPN給藥的其他方面是非特異性的。IDPN解決方案的選擇包括定制的復(fù)方氨基酸注射液或商業(yè)成品(RTU）復(fù)方氨基酸注射液。IDPN需要從氨基酸和能量的角度考慮患者的個(gè)體需求。研究者認(rèn)為在IDPN解決方案中，提供氨基酸而不是總能量是其中最重要的考慮因素。因此，研究者建議以氨基酸含量為目標(biāo)是合理的，至少可以克服合成代謝抵抗和嗜酸性粒細(xì)胞氨基酸損失.同時(shí)，研究者強(qiáng)調(diào)，明顯的炎癥或其他導(dǎo)致合成代謝抵抗的因素的存在，可能需要更高的氨基酸含量。即用型(RTU)或商品復(fù)方氨基酸IDPN產(chǎn)品能夠滿足大多數(shù)患者在IDPN下的營(yíng)養(yǎng)需求。

由于代謝耐受性的限制，可以提供的營(yíng)養(yǎng)量取決于HD治療的時(shí)長(zhǎng)。因此，2小時(shí)的HD療程比4小時(shí)的療程提供更少的營(yíng)養(yǎng)。為了提供適量的氨基酸和熱量，考慮到最大輸注率，我們建議在HD治療中至少持續(xù)提供3.5小時(shí)IDPN。盡管一些臨床醫(yī)生計(jì)算出每次治療0.8克氨基酸和15千卡/公斤理想體重的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送量，但另外一些臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的體重調(diào)整其可用的溶液體積。臨床醫(yī)生在使用商用產(chǎn)品時(shí)應(yīng)考慮平衡能量和蛋白質(zhì)輸送的方案。這些方案也可用于定制大量營(yíng)養(yǎng)素的輸送。例如，IDPN可以提供比正常氨基酸更高的能量產(chǎn)品，以補(bǔ)償經(jīng)常性的口服攝入不足。商用IDPN也可以用于控制碳水化合物輸送方案中。至于透析過(guò)程中提供的總營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，合理的觀點(diǎn)是考慮單個(gè)氨基酸、能量和脂質(zhì)的需求，并通過(guò)自主口服或ONS補(bǔ)充IDPN中無(wú)法滿足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。電解質(zhì)通常不是IDPN的組成部分。大多數(shù)供應(yīng)商提供無(wú)電解質(zhì)的選擇，這可能是一些患者的首選?？梢愿鶕?jù)需要添加維生素和微量元素。

復(fù)合透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)溶液

商用即用解決方案

與配制復(fù)合溶液不同，商用RTU袋在使用前可以在室溫下安全長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存，在某些情況下可長(zhǎng)達(dá)2年。一般來(lái)說(shuō)，用于IDPN的溶液通常不含電解質(zhì)。由于在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的HD治療過(guò)程中輸送的時(shí)間有限，總輸注量受到限制。RTU產(chǎn)品還可以用于定制大量營(yíng)養(yǎng)素的輸送，通過(guò)選擇氨基酸與能量比相對(duì)較高的產(chǎn)品來(lái)補(bǔ)償自主口服蛋白質(zhì)攝入不足，或選擇控制碳水化合物輸送的產(chǎn)品方案。根據(jù)患者的具體需求，臨床醫(yī)生也可能決定提供或保留脂類等成分。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)給藥決策的幾個(gè)方面

根據(jù)特定患者的需求，可能會(huì)保留特定的IDPN成分，包括脂質(zhì)、維生素和微量元素。根據(jù)研究者的經(jīng)驗(yàn)，除了特定已知缺少的患者外，很少需要維生素或微量元素作為IDPN的添加劑。盡管許多CKD患者可能表現(xiàn)出這些缺陷，但I(xiàn)DPN始終應(yīng)被視為一種間歇性的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方案，許多患者可能已經(jīng)定期在接受常規(guī)口服補(bǔ)充劑。其他臨床上需要考慮的重要因素包括IDPN期間要輸送的總?cè)萘亢洼斪⑺俣取＿@些將由HD治療的預(yù)期持續(xù)時(shí)間和患者體重等因素決定。此外，氨基酸輸送是維持蛋白質(zhì)正平衡的一個(gè)重要考慮因素，并取決于患者在HD以外的飲食攝入量。

重新考慮或推遲透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)

IDPN沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但我們制定了幾個(gè)重新考慮或延遲IDPN的標(biāo)準(zhǔn)。其中大多數(shù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)。未受控制的糖尿病、高血壓或液體超負(fù)荷的證據(jù)也可能需要延遲定期IDPN給藥計(jì)劃，而嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的存在應(yīng)促使采取更積極的營(yíng)養(yǎng)方法。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)排除了糖尿病患者或未受控制糖尿病的患者。盡管在IDPN期間尚未發(fā)現(xiàn)血清甘油三酯顯著增加，但在基線甘油三酯水平已經(jīng)顯著升高的情況下，不應(yīng)開(kāi)始IDPN。Cano等人排除了甘油三酯水平高于200 mg/dL的患者，但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們建議將其限制在500 mg/dL。盡管已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未排除未控制的高血壓和液體超負(fù)荷，但由于擔(dān)心超濾量過(guò)大，我們建議對(duì)這些患者慎用。一些試驗(yàn)排除了近期有進(jìn)行腸內(nèi)或腸外管飼的患者。同樣，盡管我們制定的自主攝入量下限在現(xiàn)有研究中尚未被定義為排除標(biāo)準(zhǔn)，在這些患者中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致更好的結(jié)果，IDPN可能達(dá)不到下表中提到的建議目標(biāo)。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)裝置的臨床方面

將IDPN添加到HD回路中需要經(jīng)過(guò)專門HD管理培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行細(xì)致的規(guī)劃和設(shè)備設(shè)置；我們強(qiáng)調(diào)，還應(yīng)考慮袋子準(zhǔn)備的適當(dāng)時(shí)間和過(guò)程。在接入給藥裝置之前，應(yīng)攪拌IDPN袋，然后將輸液管從外部輸液泵連接到機(jī)器的靜脈室。泵流速應(yīng)根據(jù)IDPN配方設(shè)定，設(shè)定以確?；颊邆€(gè)體安全，輸注速率應(yīng)根據(jù)患者的理想體重確定。一個(gè)典型的實(shí)用解決方案是，只有當(dāng)患者的體重小于60kg或透析持續(xù)時(shí)間較短限制了輸注量時(shí)，才減少輸注總量（通常為1L）。

IDPN需要一種循序漸進(jìn)的管理方法，在至少1周的HD療程中逐漸增加。對(duì)于典型的RTU解決方案，我們建議在第一周以125毫升/小時(shí)的速度啟動(dòng)IDPN，在4小時(shí)的療程中以250毫升/小時(shí)（在持續(xù)至少3.5小時(shí)的療程期間最大300毫升/小時(shí)）的全劑量可在第二周實(shí)現(xiàn)。如果在透析過(guò)程中，IDPN因任何原因暫時(shí)中斷，然后恢復(fù)，則不應(yīng)增加輸注速率以試圖補(bǔ)償時(shí)間損失。優(yōu)選增加HD治療的時(shí)間或在HD會(huì)話結(jié)束后丟棄多余的IDPN液體。如果在HD期間除了IDPN外還需要輸注血液制品或使用靜脈注射鐵，則這些產(chǎn)品應(yīng)通過(guò)動(dòng)脈室給藥，保持IDPN通過(guò)靜脈室。不鼓勵(lì)同時(shí)給予需要較長(zhǎng)輸注時(shí)間的抗生素（如萬(wàn)古霉素）。然而，如果這些藥物是必需的，并且沒(méi)有第二個(gè)靜脈端口，則應(yīng)通過(guò)動(dòng)脈端口輸送IDPN，同時(shí)靜脈室用于抗生素。使用動(dòng)脈端進(jìn)行IDPN輸送可能導(dǎo)致透析過(guò)程中其成分的更大損失。

IDPN的重要注意事項(xiàng)和潛在限制

輸注速度取決于IDPN溶液的成分。例如，為了避免超過(guò)甘油三酯清除率，典型的1L含脂混合物的輸注應(yīng)至少持續(xù)3.5小時(shí)。同樣，如果在IDPN溶液中含有大量碳水化合物，可能會(huì)發(fā)生高血糖。在HD療程結(jié)束時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥和低血糖，特別是在透析療程結(jié)束前終止IDPN輸注。注意，這種臨床結(jié)果往往是由于透析過(guò)程中過(guò)量外源性胰島素給藥，應(yīng)避免。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療期間的患者監(jiān)測(cè)

已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于IDPN期間患者監(jiān)測(cè)的指南，包括在治療期間和長(zhǎng)期IDPN計(jì)劃期間。我們提出了多種監(jiān)測(cè)方法，以檢測(cè)IDPN支持的最初幾周的并發(fā)癥，特別是與高血糖的潛在風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的并發(fā)癥。我們也同意現(xiàn)有的指導(dǎo)意見(jiàn)，即隨著時(shí)間的推移跟蹤IDPN的有效性，以及監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期治療并發(fā)癥的方案。這些建議匯總在下表中。還應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和容量狀態(tài)，以監(jiān)測(cè)輸注過(guò)程中可能的容量過(guò)度，并相應(yīng)調(diào)整超濾速率，以清除IDPN提供的額外液體。一般來(lái)說(shuō)，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者可能的血液動(dòng)力學(xué)不耐受，如惡心、嘔吐、不適、低血壓、呼吸窘迫，以及IDPN輸注期間的心律失常。必須定期重新評(píng)估目標(biāo)干重，以適應(yīng)身體成分的變化。

糖尿病患者在IDPN期間不需要任何特殊的考慮，盡管在IDPN過(guò)程中監(jiān)測(cè)高血糖和低血糖是HD期間支持所有患者的一個(gè)重要方面。可能需要添加或調(diào)整胰島素來(lái)解決高血糖問(wèn)題。在新的或額外的胰島素需求的情況下，應(yīng)通過(guò)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生單獨(dú)調(diào)整胰島素類似物的使用，以避免透析后低血糖。在停止IDPN輸注前30分鐘左右食用富含碳水化合物的零食也有助于預(yù)防輸注后低血糖。在輸注IDPN計(jì)劃期間需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，以跟蹤長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)參數(shù)。應(yīng)考慮IDPN溶液的成分來(lái)指導(dǎo)血糖、甘油三酯和肝功的常規(guī)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。在嚴(yán)重高甘油三酯血癥的情況下，保留輸注不含脂質(zhì)的IDPN溶液。

透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳持續(xù)時(shí)間

盡管IDPN的最佳持續(xù)時(shí)間可能取決于個(gè)別患者因素，但有理由建議HD期間的IDPN療程應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，以便進(jìn)行有意義的評(píng)估。在此期間之后，應(yīng)重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，以指導(dǎo)對(duì)IDPN的持續(xù)需求。

確定透析內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性

監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)是患者護(hù)理的一個(gè)關(guān)鍵方面，可以提出各種措施來(lái)評(píng)估IDPN隨著時(shí)間的推移的有效性。本表中標(biāo)記物的選擇基于我們的臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床上通?？捎玫臉?biāo)記物和工具。這些是營(yíng)養(yǎng)狀況的一般標(biāo)志，不是IDPN特有的，我們認(rèn)為它們的任何改善都可能表明營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。根據(jù)2020年KDOQI指南，我們建議一次評(píng)估兩種或兩種以上的生物標(biāo)志物，并將其一起解釋，因?yàn)樗羞@些都不是完善的測(cè)量方法，可能會(huì)受到炎癥或液體過(guò)量等因素的影響。這些參數(shù)中的一些但不是全部已被用作IDPN相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果測(cè)量，包括體重、白蛋白和前白蛋白，總體上顯示出對(duì)干預(yù)的良好反應(yīng)。盡管尚未在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行正式評(píng)估，研究者認(rèn)為，其他常用來(lái)評(píng)估ONS有效性的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，特別是主觀的整體評(píng)估、蛋白質(zhì)攝入量和身體成分（例如通過(guò)生物電阻抗），也可能為IDPN的有效性提供重要參考。研究者還建議，通過(guò)握力和步態(tài)速度的測(cè)量來(lái)重復(fù)評(píng)估肌肉力量，可以幫助評(píng)估IDPN跟隨時(shí)間的療效。

成本和監(jiān)管問(wèn)題

監(jiān)管問(wèn)題和成本是影響IDPN在實(shí)際臨床中使用的其他主要因素，尤其是在美國(guó)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)資格和由此產(chǎn)生的成本覆蓋范圍各不相同。IDPN的成本通常遠(yuǎn)高于與ONS或營(yíng)養(yǎng)咨詢相關(guān)的成本，比較療效的研究表明，這兩種療法的益處相似。這些結(jié)論通常指的是1998年的一項(xiàng)研究，該研究檢查了IDPN相關(guān)的成本，并沒(méi)有證明IDPN在治療6個(gè)月后能持久地節(jié)省總體成本。作者得出的結(jié)論是，為了使IDPN被認(rèn)為是一種臨床上優(yōu)越且具有成本效益的治療方法，需要數(shù)據(jù)來(lái)證明IDPN能夠持續(xù)降低死亡率；改善患者功能和生活質(zhì)量；并提供了IDPN治療特有的益處，而不是患者群體、基線營(yíng)養(yǎng)狀況或其他臨床因素方面潛在混雜因素的結(jié)果。我們認(rèn)為，在CKD的背景下，這些證據(jù)不可用于任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持。此外，1998年的成本可能無(wú)法反映當(dāng)前的成本，各國(guó)的報(bào)銷政策可能會(huì)為美國(guó)系統(tǒng)提供不同的情況。然而，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，治療營(yíng)養(yǎng)不良具有成本效益：在2007年對(duì)美國(guó)透析患者數(shù)據(jù)的回歸建模分析中，研究人員預(yù)測(cè)，由于營(yíng)養(yǎng)支持，白蛋白水平提高0.2 g/dL，可以挽救1400條生命，避免3600萬(wàn)美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

結(jié)語(yǔ)：

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，血液透析的質(zhì)量越來(lái)越成為醫(yī)療發(fā)展的目標(biāo)。不光國(guó)外有呼吁關(guān)注血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道稱血液透析患者的血氨基酸水平顯著低于健康對(duì)照，因而血液透析患者在充分透析的基礎(chǔ)上，應(yīng)增加蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。透析相關(guān)的負(fù)氮平衡主要有二個(gè)原因：一是血清氨基酸經(jīng)過(guò)透析膜丟失；二是血膜反應(yīng)，通過(guò)炎性因子導(dǎo)致機(jī)體蛋白分解增加。此外，飲食蛋白能量攝入不足、腎臟合成氨基酸的能力喪失、以及酸中毒也可以導(dǎo)致血清氨基酸譜的改變。對(duì)血液透析患者的血漿和肌肉氨基酸譜的分析表明，多數(shù)患者的EAA 水平降低，特別是纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、EAA/NEAA 比值下降。也有研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者血清白蛋白和總蛋白的水平處于正常范圍，但血清游離氨基酸譜改變明顯，主要表現(xiàn)總氨基酸、 EAA/NEAA 值明顯下降，EAA 中，纈氨酸、亮氨酸、 異亮氨酸、苯丙氨酸、賴氨酸和蘇氨酸的水平明顯低于正常人，NEAA 中絲氨酸、苯氨酸、谷氨酰 胺含量亦下降。 亦有研究發(fā)現(xiàn)透析中腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使用一個(gè)月即能提高血清谷氨酸、谷氨酰胺、蘇氨酸、酪氨酸、纈 氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、必需氨基酸以及總氨基酸的水平。其中50%葡萄糖干預(yù)組干預(yù)后谷氨酸、色氨酸和亮氨酸水平明顯提高， 8.5%氨基酸干預(yù)組干預(yù)后谷氨酰胺、蘇氨酸、酪氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、必需氨基酸以及總氨基酸的水平均明顯提高，表明氨基酸干預(yù)較葡萄糖干預(yù)在改善血液透析患者血清氨基酸方面可能具有優(yōu)越性。葡萄糖干預(yù)組改善氨基酸譜可能的機(jī)制是為血液透析患者補(bǔ)充能量可以減少部分氨基酸的分解代謝，而氨基酸干預(yù)可以直接補(bǔ)充透析中丟失的氨基酸成分。有研究發(fā)現(xiàn)，患者干預(yù)前后的三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血清鈣磷以及C反應(yīng)蛋白均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明透析中給予腸外營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有影響血液透析患者的炎癥狀態(tài)，也沒(méi)有增加患者的血脂水平和引起鈣磷代謝紊亂。

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如侵刪

腸外營(yíng)養(yǎng)