臨床營養(yǎng)科應該參與到整個臨床治療過程中，而不是簡單地為病人提供伙食。

內(nèi)科醫(yī)師出身的陳馥，是汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“汕大醫(yī)附一院”）臨床營養(yǎng)科主任。2017年底籌建了臨床營養(yǎng)科，親歷了醫(yī)院營養(yǎng)工作從無到有，她對這個科室有太多思考與希冀。2023年2月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公布增補臨床營養(yǎng)科建設試點單位名單，汕大醫(yī)附一院臨床營養(yǎng)科入選，獲批試點方向為醫(yī)院營養(yǎng)篩查、評估、診斷、治療一體化流程建設。這是國家層面對醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的認可，也是對陳馥工作的認可。中國有一句古話，是疾病“三分治,七分養(yǎng)”。臨床營養(yǎng)在疾病的診療中發(fā)揮著重要作用，但在很多醫(yī)院里，臨床營養(yǎng)科成了人山人海里的“小透明”。不僅患者不重視，甚至被臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理層逐漸邊緣化，淪為擺設。湖州市中心醫(yī)院分管臨床營養(yǎng)科的副院長邱晟提道：“一些醫(yī)院從理念上，包括院領導、臨床科主任、臨床醫(yī)生、患者，都還沒有意識到，營養(yǎng)能夠對治療有這么大的幫助?！焙菔兄行尼t(yī)院臨床營養(yǎng)科同樣入選臨床營養(yǎng)科建設試點單位名單，該科室目前重點開展腫瘤患者的營養(yǎng)管理規(guī)范化治療。對于臨床營養(yǎng)在腫瘤治療中發(fā)揮的作用，邱晟感慨頗多。許多臨床營養(yǎng)人還在掙扎，但可以看見希望之光。

一、投入 1 元，節(jié)約 52 元

陳馥講述了一個臨床實例，呼吸病區(qū)一高齡患者，在廣州某醫(yī)院因預后差轉回當?shù)毓孟⒅委?，科室主任發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)問題尤為突出。請臨床營養(yǎng)科會診，會診發(fā)現(xiàn)患者重度營養(yǎng)不良，全身皮膚晦暗。經(jīng)了解，患者家庭經(jīng)濟好，但長期存在營養(yǎng)誤區(qū)，每日鼻飼中藥、各類名貴補品，攝入熱量極低，營養(yǎng)素明顯缺乏。臨床營養(yǎng)科與管床醫(yī)師、患者家屬商討后，要求家屬停止原有方案，由臨床營養(yǎng)科全程營養(yǎng)干預，患者對營養(yǎng)制劑耐受性好，最終達到目標熱量-蛋白質，皮膚逐漸轉紅潤，能簡單交流，生命體征穩(wěn)定，后來撤去無創(chuàng)呼吸機且血氧飽和度好，甚至實現(xiàn)下床站立。上述案例中的患者經(jīng)濟狀況允許其接受營養(yǎng)制劑，那么遇見舍不得花錢買營養(yǎng)制劑的患者呢？來自中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會副會長、首都醫(yī)科大學石漢平教授的數(shù)據(jù)可以來說服這類患者。衛(wèi)生經(jīng)濟學研究充分證明了營養(yǎng)治療節(jié)約醫(yī)療費用的巨大作用，加上購買營養(yǎng)劑費用后，口服營養(yǎng)補充（ONS）仍然可以節(jié)約醫(yī)療費用21.6%，在營養(yǎng)上面投入1元錢，可以節(jié)約52元；縮短平均住院時間2.3天。臨床營養(yǎng)價值明顯，現(xiàn)實情況卻并不樂觀。一組數(shù)據(jù)觸目驚心：補充充足能量對改善慢性腎臟疾病患者（CKD）預后必不可少，但是高達56.6%的CKD3～5期的患者及92%的透析患者能量攝入不足。邱晟以腫瘤為例講述了臨床營養(yǎng)的重要性，他解釋，腫瘤病人免疫系統(tǒng)遭到惡性腫瘤侵犯，營養(yǎng)消耗、能量消耗及免疫能力差，且要接受多元化、綜合治療，在免疫抑制劑、靶向藥物、化療甚至大手術下，病人的副反應比較明顯，營養(yǎng)治療就很關鍵。而且這類病人進食很差，或者因為化療的副反應無法很好地進食，所以，臨床營養(yǎng)科就需要根據(jù)腫瘤病人的具體情況，制訂個性化的腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)治療方案，以整體提升免疫抵抗力，提升機體的能量代謝水平，從而能夠更好地保障其他治療能夠進行下去。事實上，臨床營養(yǎng)科更重要的是成為臨床治療的一個重要組成部分，不僅在胃腸外科危重癥等圍手術期領域有一席之地，隨著現(xiàn)在加速康復外科理念的普及，臨床營養(yǎng)也會逐步進入到慢病治療、老年病治療等一些內(nèi)科區(qū)域。在新冠期間，國家的指南中也提到對新冠病人營養(yǎng)支持的重要性，所以在新冠防控常態(tài)化的時期，人們對營養(yǎng)更加重視。臨床營養(yǎng)是根據(jù)營養(yǎng)學原理，通過營養(yǎng)教育、治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)緩解疾病，增強其他治療措施的效果，加速患者康復。臨床營養(yǎng)的重要性體現(xiàn)在提高疾病治愈率、提高床位周轉率、降低藥占比及醫(yī)療支出。但其價值并未真正得到認可和發(fā)揮。

二、掙扎

“臨床營養(yǎng)科不是只管吃飯的科室?！?nbsp;長久以來，很多醫(yī)院的臨床營養(yǎng)科處于一個“尷尬”的位置。1985年，原衛(wèi)生部曾發(fā)文將營養(yǎng)科定位為臨床醫(yī)技科室。臨床還是醫(yī)技，成為一個問題，這也在客觀上造成營養(yǎng)科管理和歸口的混亂。一份針對西部地區(qū)二級以上醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，2019年，參與調(diào)查的230家醫(yī)院中，臨床營養(yǎng)科的歸口部門是臨床的醫(yī)院有51家，占22.2％；歸口醫(yī)技的有139家，占60.4％；歸口后勤的有20家，占8.7％；歸口其他的有20家，占8.7％。不僅如此，《醫(yī)療機構診療科目名錄》也并未納入臨床營養(yǎng)科，營養(yǎng)科的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)職責、診療科設置等均缺失相應準則，制約學科發(fā)展。在尷尬的定位下，很多醫(yī)院從整個醫(yī)院的理念上，包括從院領導到臨床科主任、臨床醫(yī)生再到患者，都沒有意識到營養(yǎng)對治療的重要意義。只是單純地認為，臨床營養(yǎng)科就是解決一些特殊病人的伙食問題，或者簡單的營養(yǎng)會診。床位比方面，很多醫(yī)院達不到國家規(guī)定。同時，營養(yǎng)科在醫(yī)院的定位、專業(yè)人員職稱晉升、?？漆t(yī)師缺編等都是現(xiàn)實中存在的嚴峻問題。一方面得不到醫(yī)院和臨床的重視與認可， 另一方面，臨床營養(yǎng)科自身也沒有明確的學科規(guī)劃，工作脫離臨床，變成“躺平”科室。轉機發(fā)生在2022年，這一年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行） 2022》，明確醫(yī)療機構內(nèi)獨立開展臨床營養(yǎng)診療服務的臨床科室，名稱統(tǒng)一為臨床營養(yǎng)科。其工作職責包括開展營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)診斷及治療，為患者提供醫(yī)療膳食、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)處方，規(guī)范指導特殊醫(yī)學用途食品使用，制定本機構臨床營養(yǎng)相關工作規(guī)范等。在政策不斷釋放紅利的同時，醫(yī)療機構自身也在努力走出困境。陳馥講述了醫(yī)院以三甲復審為契機推進臨床營養(yǎng)科建設的歷程。她表示，《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》現(xiàn)場評審部分給出了3個條款共18點，醫(yī)院按著條款建設和管理臨床營養(yǎng)科，讓開科以來無法解決的多個難題有了解決辦法。在評審標準下，科室有了腸內(nèi)營養(yǎng)配制室場地，滿足了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑10種以上（以往單純藥品類），明確了新增腸內(nèi)營養(yǎng)制劑收費辦法，腸內(nèi)營養(yǎng)配制中心順利運行?！皼]有一家臨床營養(yǎng)科建設能完全復制粘貼另一家，醫(yī)院均需要借鑒他人結合自身實際情況，花費一定的時間和努力去探索一條適合本醫(yī)院的營養(yǎng)建設之路?！标愷フf，慶幸的是醫(yī)院走出了自己的路。她還提到，目前科室建設仍存在掣肘。例如，在某些城市“營養(yǎng)風險篩查”有收費項目而汕頭市尚未通過申請，從而削弱了醫(yī)務人員積極性；醫(yī)院醫(yī)務科、質控科、營養(yǎng)質控聯(lián)絡員等還需要進一步提高篩查正確率；特殊醫(yī)學用途配方食品不屬于醫(yī)保范疇，沒有HIS系統(tǒng)收費編碼，需要借助營養(yǎng)軟件開具營養(yǎng)醫(yī)囑，患者需要通過住院費（醫(yī)保）、營養(yǎng)費（自費）兩條繳費渠道，給工作帶來很大不便；特殊醫(yī)學用途配方食品暫時沒有明確準入制度、銷售價格、安全質量把控，需要成立醫(yī)院臨床營養(yǎng)管理委員會來進一步規(guī)范。陳馥說，有些醫(yī)院會用科室創(chuàng)造效益的多少來評價，很多人認為臨床營養(yǎng)科不賺錢甚至倒貼。但實際上臨床營養(yǎng)創(chuàng)造的效益不能限于科室收入，應加入促進疾病恢復、縮短住院日的節(jié)省費用，這需要大家達成共識。

三、希冀

從國家政策層面可以看到臨床營養(yǎng)的地位在提升?！秶駹I養(yǎng)計劃（2017—2030年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》兩個文件體現(xiàn)出國家為了提高國民健康而重視臨床營養(yǎng)建設，2022年3月，為指導和規(guī)范醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科建設與管理，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》。2022年6月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公布了臨床營養(yǎng)科建設試點單位名單。2023年2月又公布了增補臨床營養(yǎng)科建設試點單位名單，171家單位增補入圍?！耙郧埃R床營養(yǎng)科就是幫糖尿病患者等制訂飲食方案，并沒有真正參與到整個營養(yǎng)治療過程中?！鼻耜烧f，臨床營養(yǎng)科應該參與到整個臨床治療過程中，以疾病治療為中心來提供營養(yǎng)方面的治療方案。湖州市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，是湖州地區(qū)是最早建立的規(guī)范化、標準化診療型的臨床營養(yǎng)科室，同時，是長三角臨床營養(yǎng)聯(lián)盟單位，浙江省臨床營養(yǎng)?？坡?lián)盟理事單位。作為湖州地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等綜合醫(yī)院，湖州市中心醫(yī)院掛牌了湖州市腫瘤醫(yī)院，不斷探索對腫瘤病人的全周期綜合治療。成為國家臨床營養(yǎng)科建設試點單位后，重點開展腫瘤患者的營養(yǎng)管理規(guī)范化治療。醫(yī)院膳食訂餐管理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)銜接，能夠讀取醫(yī)療膳食醫(yī)囑，進行個性化方案制訂。此外，醫(yī)院設立了30萬級的腸外營養(yǎng)凈化配置區(qū)，有完整的治療飲食配置、審核及發(fā)放流程。臨床營養(yǎng)科每周開展?？崎T診，以及脂肪肝、糖尿病等內(nèi)外科聯(lián)合門診，運用人體成分分析儀對患者身體成分進行檢測，提供一對一的飲食、運動方案。醫(yī)院目前重點推進全院營養(yǎng)管理。邱晟解釋，臨床營養(yǎng)科是特殊的臨床學科，要像打造康復科一樣打造臨床營養(yǎng)科，雖然沒有自己的床位和病區(qū)，但是全院所有的床位和病人，都是臨床營養(yǎng)科管理的對象。目前臨床營養(yǎng)科每周會進行重點病房的聯(lián)合查房，比如腫瘤科、放療科、重癥胃腸外科、內(nèi)分泌科、消化科、感染科、呼吸科，臨床營養(yǎng)科醫(yī)生為臨床病人提供營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估以及個性化的營養(yǎng)治療等服務工作。同樣，在汕大醫(yī)附一院，陳馥也在帶領團隊不遺余力地推進全院的臨床營養(yǎng)工作。汕大醫(yī)附一院醫(yī)務科、護理部、計財科根據(jù)《醫(yī)院營養(yǎng)管理制度》要求，制訂了營養(yǎng)支持治療的規(guī)范流程，起初這項工作以部分重點科室為試點，由護理人員進行營養(yǎng)風險篩查，存在營養(yǎng)風險則由管床醫(yī)生請臨床營養(yǎng)科會診，臨床營養(yǎng)科進行營養(yǎng)綜合評定，制訂營養(yǎng)干預方案，開展營養(yǎng)監(jiān)測、營養(yǎng)查房。2022年3月，醫(yī)院成立由各臨床科室一名護士組成的營養(yǎng)支持護理小組，臨床營養(yǎng)科通過對該小組開展培訓，以點帶面，推動營養(yǎng)風險篩查在各科的開展，實現(xiàn)全院營養(yǎng)風險篩查。工作中，陳馥發(fā)現(xiàn)護理人員完成營養(yǎng)風險篩查后，與管床醫(yī)師/臨床營養(yǎng)科醫(yī)師營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預脫節(jié)，于是決定應用PDCA持續(xù)改進營養(yǎng)流程。2022年12月，醫(yī)務科牽頭開展住院患者營養(yǎng)風險篩查管理項目，營養(yǎng)風險篩查由首診醫(yī)師完成，并在信息科的支持下利用信息化方式，建立營養(yǎng)篩查系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提醒及事后篩查結果紅色字體顯示，幫助臨床醫(yī)護人員及時對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)評定與營養(yǎng)干預。此外，在總務科的支持下，醫(yī)院建立了腸內(nèi)營養(yǎng)配制中心，并順利運行近半年。借助營養(yǎng)軟件與HIS系統(tǒng)病歷對接，營養(yǎng)醫(yī)師或臨床醫(yī)師開具營養(yǎng)醫(yī)囑，為全院患者配送個體化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果。為保證營養(yǎng)治療質量，每日臨床營養(yǎng)科醫(yī)護人員營養(yǎng)查房，了解患者營養(yǎng)狀況，與管床醫(yī)護人員溝通病情、商討營養(yǎng)治療方案的調(diào)整。為達到試點要求，科室還聯(lián)合病案室、信息科落實“營養(yǎng)診斷進入病案首頁”工作。5年多的臨床營養(yǎng)科工作，陳馥感觸最深的就是得到患者的認可。一句謝謝、一封感謝信、一面錦旗，對于營養(yǎng)人來說，都是莫大的激勵，那是對這個科室價值的認可?！白钣谐删透械囊獢?shù)體重管理門診，臨床營養(yǎng)科與生殖醫(yī)學科、內(nèi)分泌科長期合作，幫助胖友們圓了生娃夢、逆轉2型糖尿病，那份喜悅無法言語表達?！?

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