摘 要

目的：通過(guò)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診是否可以降低住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥，驗(yàn)證“無(wú)餓醫(yī)院”建設(shè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床獲益的效果。

方法：選擇2018年1月至2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院納入疾病診斷相關(guān)分組(disease diagnosis related group, DRG)-GB23 的出院病例共239例。按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，將患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對(duì)照組(180例)，分析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間的影響。

結(jié)果：?jiǎn)渭兘M的住院費(fèi)用為(107279.71±48735.205)元，較對(duì)照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.711,P=0.013)，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可降低住院費(fèi)用15793元，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診可降低住院費(fèi)用33631元(F=6.141，P=0.003)。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.489，P<0.001)，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低75%(OR=0.25)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診可將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低96%(OR=0.04)。三組患者平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.024，P=0.134)。

結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)會(huì)診及規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥發(fā)生率起到重要作用，營(yíng)養(yǎng)不良患者可從“無(wú)餓醫(yī)院”管理模式中獲益。 

【關(guān)鍵詞】營(yíng)養(yǎng)不良；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；無(wú)餓醫(yī)院

正 文

文獻(xiàn)報(bào)道，20%~60%的患者入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良，30%~80%的患者住院期間發(fā)生顯著的體質(zhì)量丟失[1]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用增加，生活質(zhì)量降低，生存時(shí)間縮短，死亡率升高[2-5]。入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良可預(yù)測(cè)住院期間跌倒的發(fā)生率，并與感染性及非感染性臨床 并發(fā)癥的增加有關(guān)[6-7]?！盁o(wú)餓醫(yī)院”(hunger-free hospital,HFH)以有效預(yù)防、治療營(yíng)養(yǎng)不良為目標(biāo)，以保障患者的健康和安全為宗旨。為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良患者管理，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院于2018年10月啟動(dòng)HFH建設(shè)，從組織管理體系建設(shè)、多部門聯(lián)動(dòng)、規(guī)范診療行為、嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)管理規(guī)范及流程等方面推進(jìn)具體工作。本研究通過(guò)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診是否可以降低營(yíng)養(yǎng)不良住院患者的住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥，驗(yàn)證HFH對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床獲益的效果。

資料與方法

一、資料來(lái)源

本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)，按照《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(2019年版)選擇2018年1月至2019年8月納入疾病診斷相關(guān)分組(disease diagnosis related group,DRG)-GB23的出院病例共239例?；颊邽樾∧c、大腸、直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨病，全部為擇期手術(shù)病例，男女比例為11，中位年齡60歲。排除急診手術(shù)病例。

二、治療方法及分組

成立營(yíng)養(yǎng)診斷室，優(yōu)化診療計(jì)劃，盡量減少診療干擾；為患者提供醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化膳食服務(wù)，提高供應(yīng)頻次，提供隨時(shí)訂餐、隨時(shí)送餐服務(wù)；建立臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施規(guī)范和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理、營(yíng)養(yǎng)治療的常態(tài)機(jī)制。執(zhí)行腫瘤患者分類營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營(yíng)養(yǎng)狀況診斷）制度及營(yíng)養(yǎng)三級(jí)診斷制度。醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士共同實(shí)施營(yíng)養(yǎng)三級(jí)診斷、營(yíng)養(yǎng)查房、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及隨訪全流程管理。

按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，將DRG-GB23組手術(shù)后患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對(duì)照組(180例)，其中聯(lián)合組和單純組均為2018年10月實(shí)施HFH后的患者，對(duì)照組為2018年1月至2019年8月收治的患者，組內(nèi)資料基本均衡，不存在其他治療方案的混雜影響。

三、研究指標(biāo)

記錄患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)治療、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)后并發(fā)癥定義為下肢靜脈血栓形成、肺部感染、呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭、消化道出血、腎功能不全、泌尿系感染、血管導(dǎo)管相關(guān)性感染、腹腔感染、術(shù)后切口感染、吻合口出血及吻合口瘺、淋巴管瘺、膽瘺、氣胸、術(shù)后腸梗阻、兩種以上酸堿平衡紊亂、急性胰腺炎、膿毒性休克及低血容量性休克。 

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。住院費(fèi)用等計(jì)量資料以x?±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多因素分析采用一般線性模型；計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。 

結(jié) 果

一、住院費(fèi)用比較

對(duì)照組的住院費(fèi)用為(123924.98±48131.533)元，單純組為(107279.71±48735.205)元，較對(duì)照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%。方差分析結(jié)果顯示，三組間住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.711,P=0.013)。北京市屬三級(jí)醫(yī)院DRG-GB23組平均住院費(fèi)用為88342.15元。 

在調(diào)整年齡、性別后，一般線性模型分析結(jié)果提示，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可降低住院費(fèi)用15793元，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診可降低住院費(fèi)用33631元(F=6.141,P=0.003)。

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥130例(72.2%)，單純組發(fā)生15例(39.5%)，聯(lián)合組發(fā)生2例(9.5%)，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 =40.489,P<0.001)。單因素分析提示，混雜因素年齡、性別在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.450、0.086，P=0.503、0.053)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低75%(OR=0.25)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診可將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低96%(OR=0.04)(表1)。

三、平均住院時(shí)間情況比較

對(duì)照組的平均住院時(shí)間為(24.62±10.18)d，單純組為(24.41±8.72)d，聯(lián)合組為(29.09±10.04)d。方差分析結(jié)果顯示，三組間平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.024,P=0.134)。北京市市屬三級(jí)醫(yī)院DRG-GB23組中位住院時(shí)間為19.01d。 討?論DRGs是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征（如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病等），將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。這種分組令各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間的比較有了客觀依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在校正了性別和年齡的影響后，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診的方法可以更加有效的 降低患者住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這表明，營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者可以從HFH營(yíng)養(yǎng)管理模式中獲益。營(yíng)養(yǎng)會(huì)診及規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用。但另一個(gè)反映臨床效率的指標(biāo)平均住院日未能在本次分析中得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與回顧性研究樣本量納入不足有關(guān)。

石漢平[8]在國(guó)內(nèi)首先提出HFH理念，其內(nèi)涵是及時(shí)識(shí)別患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早診斷營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，盡可能減少診療活動(dòng)對(duì)飲食的干擾，確?；颊咦≡浩陂g得到合理的營(yíng)養(yǎng)治療，有效預(yù)防醫(yī)源性或院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良或醫(yī)院獲得性營(yíng)養(yǎng)不良，治療疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良，提升治療效果，確保在院患者無(wú)饑餓狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)）。本院在對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者診治實(shí)踐中，成立臨床營(yíng)養(yǎng)管理專家組（營(yíng)養(yǎng)支持小組）和臨床營(yíng)養(yǎng)管理工作組、病房 流動(dòng)會(huì)診小組、營(yíng)養(yǎng)治療病房、營(yíng)養(yǎng)門診等臨床營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，設(shè)定了入院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、 規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療比例、所有存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院患者每日營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量達(dá)到目標(biāo)需要量的比例等目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)診斷室為規(guī)范診斷及治療提供基礎(chǔ)技術(shù)支撐，全面強(qiáng)化培訓(xùn)，規(guī)范診療行為， 優(yōu)化服務(wù)流程，減少診療干擾，對(duì)患者多種形式的宣教等均起到良好效果。通過(guò)比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者間住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的差異，明確得出HFH模式明顯使患者獲益，營(yíng)養(yǎng)會(huì)診及規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥發(fā)生起到關(guān)鍵性作用。

目前，醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)存在諸多普遍性問(wèn)題，如觀念陳舊，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充未得到認(rèn)可，腸外營(yíng)養(yǎng)治療成為習(xí)慣、常態(tài)和首選，且無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估等。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在所有住院 患者中最高[9]，于康等[10]研究表明，惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為26.35%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45.56%。Pan等[11]研究表明，初次評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率升高至26.8%，初次篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。一項(xiàng)對(duì)102家三甲醫(yī)院4萬(wàn)余例住院腫瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58%的患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，71%的患者沒(méi)有得到任何形式的營(yíng)養(yǎng)治療，59%的營(yíng)養(yǎng)治療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段不規(guī)范[12]。石漢平[13]提出“營(yíng)養(yǎng)治療是腫瘤一線治療”理念，營(yíng)養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、 靶向治療、免疫治療等治療方法并重的一種腫瘤治療方法，貫穿腫瘤治療的全過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)治療在改善 營(yíng)養(yǎng)狀況、治療營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)，提高臨床效果，改善生活質(zhì)量，降低再入院率及院內(nèi)感染率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，在營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知嚴(yán)重滯后的現(xiàn)狀下，提升營(yíng)養(yǎng)治療的理 念是亟需解決的重要問(wèn)題之一。本研究再次驗(yàn)證 營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療的臨床實(shí)施效果，凸顯建立完善的營(yíng)養(yǎng)治療體系的重要性。 

臨床營(yíng)養(yǎng)治療需要流程指引，方可避免治療不足或治療過(guò)度[14]。2010年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)診治流程，包括營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、患者監(jiān)測(cè)、計(jì)劃修改、治療終止[15]。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法(cancer nutrition therapy,CNT)包括營(yíng)養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營(yíng)養(yǎng) 干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段[16]，其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)教育和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)），并推出“營(yíng)養(yǎng)不良五階梯”療法[17]?！稅盒阅[瘤病人營(yíng)養(yǎng)診斷及實(shí)施流程》[18]推薦腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)診斷分營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、綜合評(píng)價(jià)三級(jí)實(shí)施。發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師在腫瘤多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)中的作用，將團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式的營(yíng)養(yǎng)支持小組與現(xiàn)有腫瘤MDT相結(jié)合，可以形成腫瘤患者的特色醫(yī)療模式。營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)指南、規(guī)范為建設(shè)HFH提供了理論依據(jù)。從建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)不良防治健康教育、規(guī)范診治流程、信息化建設(shè)等方面，全面構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防和治療體系，對(duì)促進(jìn)臨床規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療、提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量起到積極作用。

內(nèi)容來(lái)源于石漢平醫(yī)生

文章來(lái)源:王莉,王勇,石漢平,徐建立,宋清坤,李素云.“無(wú)餓醫(yī)院”對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者管理的作用研究[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2020,14(4):253-256.

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)