外科病人的代謝變化

（一）正常情況下的物質(zhì)代謝

1、碳水化合物：主要生理功能是供能，同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分。

正常情況下，碳水化合物提供約55%~65%維持成人機(jī)體正常功能所需的能量，機(jī)體一些組織器官如大腦神經(jīng)細(xì)胞、腎上腺及血細(xì)胞等則完全依賴(lài)葡萄糖氧化供能。

2、蛋白質(zhì)：是構(gòu)成生物體的重要組成成分，在生命活動(dòng)中起著極其重要作用。

3、脂肪：主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。

（二）能量代謝

1、機(jī)體能量消耗組成、測(cè)定及計(jì)算

Harris-Benedict公式是計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式：

BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A………男

BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A…………女

（W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）

Harris-Benedict公式是健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗估算公式，

臨床上各種疾病狀態(tài)下病人的實(shí)際靜息能量消耗值與Harris-Benedict公式估算值之間存在一定的差異，

如擇期手術(shù)約增加10%左右，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時(shí)可增加20%~30%，大面積燒傷時(shí)能量消耗增加最明顯，最大可增高100%左右。

2、機(jī)體能量需要量的確定

對(duì)于非肥胖病人25~30kcal/（kg.d）能滿足大多數(shù)住院病人的能量需求，而B(niǎo)MI≥30kg/m的肥胖病人，推薦的能量攝入量為正常目標(biāo)量的70%~80%。

（三）饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變

1、饑餓時(shí)機(jī)體代謝改變

饑餓時(shí)機(jī)體生存有賴(lài)于利用自身儲(chǔ)存的脂肪、糖原及細(xì)胞內(nèi)的功能蛋白，饑餓早期，機(jī)體首先利用臟及肌肉中的糖原儲(chǔ)備消耗以供能直至糖原耗盡，然后再依賴(lài)糖異生作用。此時(shí)，機(jī)體能量消耗下降，肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降。隨后，脂肪動(dòng)員增加成為主要能源物質(zhì)，體內(nèi)體形成及糖異生作用增強(qiáng)，大腦及其他組織越來(lái)越多利用體作為能源，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度，其目的是盡可能地保存機(jī)體的蛋白質(zhì)，使生命得以延續(xù)。

2、創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化

外科感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，機(jī)體發(fā)生一系列代謝改變，其特征為靜息能量消耗增高、高血糖及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。

應(yīng)激狀態(tài)時(shí)碳水化合物代謝改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性葡萄糖異生作用明顯增加，組織、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周組織對(duì)胰島素抵抗，從而造成高血糖。

創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)代謝變化是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、病人年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。

脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體脂肪分解增強(qiáng)，其分解產(chǎn)物作為糖異生作用的前體物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)分解，保存機(jī)體蛋白質(zhì)。

腸外營(yíng)養(yǎng)

凡是需要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者均為腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥，具體為：

①一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；

②通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。

【腸外營(yíng)養(yǎng)制劑】

1、碳水化合物制劑：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要能源物質(zhì)。

腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)葡萄糖的供給量一般為3~3.5g/（kg·d），供能約占總熱量的50%。

2、氨基酸制劑：氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)氮源物質(zhì)，是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。

腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦的氨基酸攝入量為1.2~2.0g/（kg·d）。

3、脂肪乳劑制劑

4、電解質(zhì)制劑

5、維生素及微量元素制劑

【腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇】

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑主要有中心靜脈和周?chē)o脈途徑。

中心靜脈途徑適用于需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，需要高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液的病人。

臨床上常用的中心靜脈途徑有：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。

周?chē)o脈途徑是指淺表靜脈，大多數(shù)是上肢末梢靜脈。

周?chē)o脈途徑具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，適用于只需短期（<2周）腸外營(yíng)養(yǎng)者。

【腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治】

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要有靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。

1、靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類(lèi)。

2、代謝性并發(fā)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò)量或不足容易引起或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。

3、臟器功能損害：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起肝臟損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積，其原因與長(zhǎng)期禁食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過(guò)高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引發(fā)腸源性感染。

4．代謝性骨?。翰糠珠L(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱(chēng)之為代謝性骨病。

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