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中國(guó)老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)(2022)

作者:冬澤特醫(yī) 發(fā)布時(shí)間:2023-07-12 15:07:45 瀏覽次數(shù):679

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)  中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

通信作者:嚴(yán)靜,Email:zjicu@vip.163.com ;蔡國(guó)龍,Email:caiguolong@126.com


【摘要】老年患者發(fā)生重癥疾病時(shí)更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等不良情況,如何改善老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是目前一個(gè)重要難題,尚無相關(guān)共識(shí)。為了進(jìn)一步規(guī)范老年重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略,由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)牽頭,組織重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的專家,對(duì)國(guó)內(nèi)外老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療領(lǐng)域出現(xiàn)的新證據(jù)進(jìn)行總結(jié),共同制定了《中國(guó)老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)(2022)》。本共識(shí)專家組采用GRADE 系統(tǒng)推薦原則及改良的德爾菲法,從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、劑量/劑型、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥、圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等方面對(duì)共識(shí)的條目進(jìn)行審閱,最終形成了19 條推薦意見,為老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療提供了參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);老年;重癥;專家共識(shí)

DOI:10.3760/cma.j.cn121430-20220329-00308


隨著老齡化進(jìn)程的加劇,老年患者(≥60)占重癥醫(yī)學(xué)科住院人數(shù)的比例已高達(dá)42%~52% [1] 。老年患者器官功能代償及再生能力下降,導(dǎo)致老年人發(fā)生重癥疾病時(shí),更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下及衰弱[2]。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年患者轉(zhuǎn)歸的影響更加突出,包括感染和壓瘡發(fā)生率增加、住院時(shí)間和恢復(fù)期延長(zhǎng)、病死率增高[3]。因此,針對(duì)老年重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,是 整體治療策略中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?,F(xiàn)有國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)相關(guān) 指南或?qū)<夜沧R(shí)的范圍一般是成人或者非重癥患 者,而對(duì)于老年重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療則尚未予以明確規(guī)范,為了進(jìn)一步規(guī)范老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)支持治療策略,中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和中國(guó)老年醫(yī) 學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)牽頭,制定了《中國(guó)老年重癥 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)(2022)》。

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及 臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的專家,對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外老年重癥患 者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療領(lǐng)域出現(xiàn)的新證據(jù)進(jìn)行總結(jié),共同制定了本共識(shí)。工作組由 17 名老年重癥醫(yī)學(xué) 專家組成,每 2~3 名專家組成一個(gè)專題組,完成相關(guān)專題文獻(xiàn)的查找和閱讀、專家意見的收集,以及 共識(shí)條目初稿的書寫。2020 年11 月起,經(jīng)過3 輪 的共識(shí)會(huì)議集中討論,初步形成了30 條基本條目,所有參會(huì)專家再針對(duì)每個(gè)共識(shí)條目進(jìn)行討論。參考 推薦意見分級(jí)的評(píng)估過程符合 GRADE 系統(tǒng)的推薦原則,采用改良的德爾 菲法,組織所有專家對(duì)共識(shí)條目進(jìn)行審閱,最終形成 了 19 條推薦意見。


意見 1 :對(duì)于老年重癥患者,應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估、進(jìn)食吞咽能力評(píng)估和胃腸道功能評(píng)估。


2015 年《中國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)與健康報(bào)告》指出, 我國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高,48.4% 的老年人 群營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,而老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。在對(duì)老年重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療前,應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2017 年發(fā)表在 Nutrients上的一篇 Meta分析總結(jié)了文獻(xiàn)及研究中常用的老年患者營(yíng)養(yǎng)篩查的相關(guān)指標(biāo)和量表,發(fā)現(xiàn)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(MNA)是最為常用的評(píng)估量表[4]。而微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)則衍生于MNA的6 項(xiàng)評(píng)估條目,包括在無法獲得時(shí)用小腿圍替代等。已有研究表明,與歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)相比,MNA-SF對(duì)胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷敏感度為94.1%,特異度為63.7%[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(NRS2002)包含了營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估和疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估,在住院患者中,NRS2002 的敏感度為39%~70%,特異度為83%~93% [6] 。危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NUTRIC 評(píng)分)是專為識(shí)別可能從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益的重癥患者設(shè)計(jì)的量表,也具有較好的預(yù)測(cè)效能 [7] 。

老年患者往往合并存在吞咽障礙[8] 。目前吞咽障礙篩查工具包括飲食評(píng)估工具(EAT-10)、容積-黏度吞咽測(cè)試(V-VST)等,確診則需行內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估(FEES)。在因急性病住院的老年患者中,EAT-10 與MNA有很好的相關(guān)性,并且與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加相關(guān)[9] 。研究報(bào)道,約 20%~85% 的老年重癥患者存在急性胃腸功能障礙,胃腸功能損傷嚴(yán)重程度與誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10],建議在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前使用急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估老年重癥患者胃腸功能。


意見 2 :對(duì)于老年重癥患者,建議給予目標(biāo) 喂養(yǎng) 104.6~125.5 kJ ·kg-1 ·d-1(25~30 kcal ·kg-1 ·d-1 ) 目標(biāo)白需要量為 1.2~2.0 g ·kg-1 ·d-1。


間接熱量測(cè)定依然是目標(biāo)熱量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其測(cè)量需要特殊設(shè)備,因此,可通過預(yù)測(cè)公式計(jì)算法 制定目標(biāo)熱量。老年人的基礎(chǔ)代謝率隨增齡而下降, 一般情況下的基礎(chǔ)代謝率接近于 83.7 kJ ·kg-1 ·d-1  (20 kcal ·kg-1 ·d-1 ) [11] ?;颊吣芰啃枨髴?yīng)根據(jù)疾病種 類和病程不同而有差異,急性期適當(dāng)減少,康復(fù)期適當(dāng)增加,生理活動(dòng)或疾病狀態(tài)下總代謝率是基礎(chǔ)代 謝率的 1.2~1.8 倍,因此,老年患者需要的總熱量可 達(dá) 104.6~125.5 kJ ·kg-1 ·d-1 (25~30 kcal ·kg-1 ·d-1 )。

目前的臨床干預(yù)研究數(shù)據(jù)還不足以明確老年患 者對(duì)于蛋白質(zhì)的需求量,但是已有文獻(xiàn)推薦,在急慢性疾病的情況下可以給予 1.2~1.5 g ·kg-1 ·d-1 的蛋 白質(zhì),而在膿毒癥等重癥及燒傷等情況下則可以給 予 2.0 g ·kg-1 ·d-1 的蛋白質(zhì)[12] 。在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷 失血等急性創(chuàng)傷打擊的情況下,老年人容易出現(xiàn)低 蛋白血癥,引起的組織水腫尤其是腸壁水腫會(huì)進(jìn)一 步使老年人更容易發(fā)生腸道不耐受,此時(shí)可通過輸注人血白蛋白或者補(bǔ)充氨基酸等含氮底物以促進(jìn)蛋 白的合成,改善腸道功能。


推薦意見 3:對(duì)于大部分老年重癥患者,建早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)


多項(xiàng)研究表明,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于老年重癥患者有益,盡管目前對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議, 但對(duì)于大部分沒有相關(guān)禁忌證的老年重癥患者,早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(48 h 內(nèi))要優(yōu)于早期腸外營(yíng)養(yǎng)或者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13-14] 。已經(jīng)有研究證實(shí),以下情況實(shí)  施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的 :① 神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腦卒中患者 ;② 術(shù)后沒有消化道瘺的患者(包括胃腸道手術(shù));③ 重癥胰腺炎患者;④ 腹部創(chuàng)傷(沒有消化  道損傷)的患者;⑤ 無嚴(yán)重循環(huán)休克的接ECMO 的老年患者[15-16]。


意見 4 :對(duì)于部分老年重癥患者,建議延遲動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。


在一些特殊病情或者疾病的特殊階段,應(yīng)該延遲老年重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,包括 :① 在休克未得到有效控制,血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí),首先應(yīng)該糾正休克的病因,積極液體復(fù)蘇和使 用血管活性藥物,在休克被控制后,逐步從滋養(yǎng)型腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略過渡到喂養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ;② 存在危及生 命的低氧血癥或嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂, 在病情得以糾正后,方可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ;③ 存在活 動(dòng)性上消化道出血的患者,在出血停止后或無癥狀表明存在再出血時(shí),方可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ;④ 存在明顯腸道缺血的患者需推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 ;⑤ 腸瘺引 流量大,且無法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí),需推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 ;⑥ 存在腹腔高壓、腹腔間隔 室綜合征的患者需推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 ;⑦ 胃內(nèi)抽吸 量大于 500 mL/6 h 時(shí),需推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間[17] 。


意見 5 :對(duì)于老年重癥患者,經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),若患者不能經(jīng)口進(jìn)食,則鼻胃管應(yīng)作為初 始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑。


對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的老年重癥患者,經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng) ;如果患者不能經(jīng)口進(jìn)食,則鼻管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑。 對(duì)于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng),且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無效的患者,建議行幽門后喂養(yǎng),超聲引導(dǎo)技術(shù)和磁導(dǎo)航引導(dǎo)技術(shù)對(duì)于置管成功率或有幫助 [18] 。對(duì)于 存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,可考慮行空腸置管術(shù)或者 內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)。


意見 6:對(duì)于無嚴(yán)重代謝異常的老年重癥患者,建議首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方。


標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年重癥患者的需求,對(duì)于存在腹瀉、腹脹、便秘等胃腸道功能不全的老年重癥患者,可考慮使用氨基酸和短肽配方 [17] 。研究提示,與整蛋白配方組相比,短肽配方組危重癥患者蛋白質(zhì)攝入更多,胃腸道不良反應(yīng)天數(shù)更少,ICU住院時(shí)間更短,并節(jié)省了經(jīng)濟(jì)成本,且胃腸道不良事件發(fā)生次數(shù)無顯著差異[19] 。老年重癥患者常合并應(yīng)激性高血糖及 胰島素抵抗,應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以優(yōu)化血糖血脂控制,避免發(fā)生高血糖或低血糖[20] 。

研究表明,膳食纖維有助于減少老年重癥患者 腹瀉和便秘等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象 [21] 。膳食纖維攝入量≥25 g/d 有助減少管飼患者便秘的發(fā)生,改善臨 床結(jié)局,對(duì)于ICU中大多數(shù)患者,等滲或接近等滲的4.2~6.3 kJ/mL(1.0~1.5 kcal/mL)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方是合適的,并且耐受性良好[22] 。


推薦意 7 :對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的老年重 癥患者,建議提供化維生素和微量元素的組合。


微量元素在人體內(nèi)含量雖然極微少,但具有強(qiáng) 大的生物學(xué)作用,它們對(duì)糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝, 免疫和抗氧化防御,內(nèi)分泌功能, DNA 合成,基因修復(fù)和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至關(guān)重要。抗氧化維生素(包括維生素 E、抗壞血酸)和微量礦物質(zhì)(包括硒、鋅、銅)  可以改善患者的預(yù)后,特別是對(duì)于燒傷、外傷和需  要機(jī)械通氣的重癥患者 [23-26],但給藥劑量、頻率、持續(xù)時(shí)間和治療途徑尚未得到很好的標(biāo)準(zhǔn)化。


意見 8:建議老年重癥患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí),床頭抬高 30°~45°,給予持續(xù)鼻飼的喂 養(yǎng)方式


喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高 30°~45°的患者發(fā)生誤吸的 風(fēng)險(xiǎn)降低。腹腔高壓、腹脹、嘔吐、誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 喂養(yǎng)中發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素,當(dāng)喂養(yǎng)后 4 h 胃殘余量大于 250 mL 且合并以上任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 時(shí),或胃殘余量為200~250 mL且合并以上兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí),就應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法,包括改變 插管位置、下調(diào)輸注速度、換用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 / 空腸造瘺術(shù)或停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等[27-28] 。持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 而非間斷喂養(yǎng)、采用幽門后喂養(yǎng)、給予促胃腸動(dòng)力 藥等措施可以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性和降低誤吸性肺炎的發(fā)生率 [29] 。


推薦意 9 :對(duì)于進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年重癥患者,應(yīng)重視防治腹瀉。


多項(xiàng)研究報(bào)道,接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年重癥患者腹瀉發(fā)生率高達(dá) 15%~18%,且明顯高于普通住院 患者 [30-31] 。喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、輸注 速度或營(yíng)養(yǎng)液溫度密切相關(guān),滲透壓過高、速度過 快、溫度過低均會(huì)使腸腔內(nèi)因滲透負(fù)荷過重而發(fā)生 腹瀉。添加纖維素可以改善長(zhǎng)期接受管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 老年重癥患者的腸道功能,減少腹瀉的發(fā)生[21,32] 。 低白蛋白血癥時(shí),機(jī)體分解代謝增強(qiáng),誘發(fā)胃腸道黏 膜水腫、繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張,導(dǎo)致腸壁水腫、蠕動(dòng)緩 慢、細(xì)菌增殖,從而引起吸收障礙和腹瀉,故應(yīng)維持白蛋白正常水平,保持生理性滲透壓。老年患者乳糖酶分泌減少,容易出現(xiàn)乳糖不耐受,造成腹瀉,可選擇不含乳糖的制劑??咕幬?特別是廣譜抗菌藥物)會(huì)改變腸道菌群,有利于艱難梭菌、大腸桿菌 和克雷伯菌的生長(zhǎng),導(dǎo)致抗菌藥物相關(guān)腹瀉,腹瀉與抗菌藥物的處方、數(shù)量或持續(xù)時(shí)間相關(guān)[30],因此應(yīng)盡可能縮短抗菌藥物的療程,限制預(yù)防性抗菌藥物的使用。


推薦意見 10 對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的老年重癥患者,建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血電 質(zhì)(鉀、磷、鎂)及維生素 B1 水平。


再喂養(yǎng)綜合征的主要特征性標(biāo)志是嚴(yán)重低磷血癥,也可以出現(xiàn)低鉀、低鎂 [33] 。老年重癥患者往往缺乏鉀、磷、鎂、維生素B1 等,同時(shí)合并水鈉潴留,使再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,應(yīng)注意補(bǔ)充相關(guān)微量元素。


薦意見 11 :建議管飼前常規(guī)采用 X 線片確營(yíng)養(yǎng)管位置。


確定胃腸營(yíng)養(yǎng)管位置的傳統(tǒng)方法主要包括抽吸胃液、觀察水下氣泡和聽診法、床旁超聲探查、測(cè)定回抽液 pH 值,監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度也可確定或排除胃管插入氣管的可能,而 X 線片仍是確定置管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”[29] 。一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位,應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出,并觀察有無血、氣胸等并發(fā)癥,及時(shí)給予 相應(yīng)處理。

有 7%~8% 的長(zhǎng)期置管者會(huì)發(fā)生鼻咽病變、鼻竇炎、鼻出血等并發(fā)癥[34] 。選用管徑較細(xì)、質(zhì)軟的鼻飼管,能夠減少鼻竇感染。對(duì)需要長(zhǎng)期置管的患 者,可考慮改行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/ 空腸造瘺術(shù),以降低吸入性肺炎的發(fā)生率[35] 。


推薦意見 12 應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定的情況下,綜合評(píng)估老休克患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。

休克患者急性期盲目啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將增加腸道缺血導(dǎo)致非梗阻性腸道穿孔和壞死的風(fēng)險(xiǎn)。在灌注壓達(dá)標(biāo)、血管活性藥物劑量穩(wěn)定(小劑量或劑量不  增加或正在撤除)、乳酸水平及代謝性酸中毒水平穩(wěn)  定或下降、平均血壓≥65 mmHg 后,盡早開始小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者預(yù)后更佳[36] 。在李維勤教授團(tuán)隊(duì)制定的重癥患者喂養(yǎng)流程中,當(dāng)去甲腎上腺素的劑量低于0.2 μg ·kg-1 ·min-1、血乳酸低于 4 mmol/L 時(shí),啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。若患者出現(xiàn)以下情況時(shí)則應(yīng)采用延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) :① 低血壓( <50 mmHg);② 開始需要應(yīng)用兒茶酚胺類藥物; ③ 需要逐步增加血管活性藥物劑量才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 [17] 。


推薦意見13:對(duì)于老年休克患者,建議從小劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕開始。


對(duì)于老年休克患者,可以考慮給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕。研究表明,24~48 h早期為患者實(shí)施小劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)〔41.8~83.7 kJ/h (10~20 kcal/h) 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕可明顯降 低膿毒癥患者病死率 [37] 。在需要血管活性藥物支持的休克患者中,早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可縮短 ICU 住院時(shí)間 [36] 。


推薦意見 14 建議根據(jù)老年急性呼吸窘迫綜合(ARDS)患者的 氧合指數(shù)、AGI 分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、機(jī)械通 氣方式,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持策略。


老年ARDS 患者容易出現(xiàn)休克和(或)多器官功能障礙,無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣組實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)后在改善病死率方面并無明顯差異,但無創(chuàng)通氣 組氣道并發(fā)癥及胃腸道不耐受發(fā)生率增加 [38] 。研究表明,老年ARDS 患者補(bǔ)充高蛋白質(zhì)、低糖、微量元素(Se 和Zn)可抑制二氧化碳產(chǎn)生過多、氧化還原反應(yīng)及避免過度喂養(yǎng)等,降低患者病死率[39-41] 。對(duì)于AGI 分級(jí)Ⅰ級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)且未行無創(chuàng)通氣的老年輕度ARDS 患者,可實(shí)施高蛋白、高脂、低糖及補(bǔ)充水鈉電解質(zhì)等策略;對(duì)于中重度ARDS 患者,不宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[41-43] 。


推薦意見 15 :對(duì)于老年神經(jīng)重癥患者,應(yīng)在入 24 h 篩查評(píng)估其進(jìn)食吞咽能力,給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。


老年神經(jīng)重癥患者常存在吞咽障礙,住院老年吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá) 37%~67%, 故此類患者在經(jīng)口進(jìn)食前需進(jìn)行吞咽功能篩查[44] 。對(duì)于意識(shí)清楚且有能力參與評(píng)估的患者,主要使用洼田飲水試驗(yàn)、床旁儀器評(píng)估中吞咽造影檢查和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查,是確定患者吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[45] 。對(duì)于有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者,可進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,改變體位姿勢(shì)、改進(jìn)飲食等[46] 。


推薦意見 16 老年重癥患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良者,應(yīng)給予 10~14 d 的術(shù)前營(yíng) 養(yǎng)支持。


老年患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況明顯影響預(yù)后,需進(jìn)行系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)篩查[47] 。各種引起消化道異常病變的原因?qū)е聶C(jī)體急性應(yīng)激、高分解、生理結(jié)構(gòu)破壞及生理功能減弱等,均可影響老年患者對(duì)食物的攝入、消化及吸收,加劇營(yíng)養(yǎng)不良,是吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者,則建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7~14 d,以糾正營(yíng)養(yǎng)不良,維持機(jī)體重要器官結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù), 有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 [48] 。


推薦意見 17 大部分老年重癥患者手術(shù)前夜無長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲。


長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)引起機(jī)體糖代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后應(yīng)激增加。對(duì)于胃腸功能正常患者,麻醉前 2 h 進(jìn)水不影響胃內(nèi)容物排出量或胃內(nèi)pH 值[49] 。目前國(guó)際指南推薦,對(duì)于胃腸功能尚可患者,允許術(shù)前6 h 進(jìn)軟食、2 h 進(jìn)流食[50-51] 。研究表明,術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物能明顯減少胰島素抵抗,改善術(shù)后饑餓感、饑渴感及焦慮等[52] 。對(duì)于腹部大手術(shù)的患者,術(shù)前飲用碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能減少住院時(shí)間和胰島素抵抗 [53] 。


推薦意見 18 :對(duì)于老年重癥胃腸道手術(shù)患者 (除外在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者), 議術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。


對(duì)于腹部手術(shù)的老年患者,術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)可刺激胃腸蠕動(dòng)和胃腸功能,顯著縮短腸功能 恢復(fù)時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間,降低感染發(fā)生率,縮短住院時(shí)間 [54-56] 。但需除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸 梗阻的患者,此類患者口服和腸道攝入不能滿足能量與營(yíng)養(yǎng)需求( <50% 熱量需要量超過7 d),推薦 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng) [57] 。


推薦意見 19 :對(duì)于老年手術(shù)患者,建議在術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管


對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)中判斷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后需要接受輔助放化療或較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療( >4 周)的老年腹部大手術(shù)患者,術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管有利于術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減少費(fèi)用 [58] 。對(duì)于接受近端胃腸道吻合的患者,空腸喂養(yǎng)管留置在吻合口遠(yuǎn)端能夠減少對(duì)胃腸吻合口的影響,有利于早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),降低吸入性肺炎的發(fā)生率[59] 。對(duì)于接受腹部大手術(shù)且預(yù)計(jì)術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持的老年重癥患者,建議實(shí)施針刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)或放置鼻空腸管,可明顯縮短經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間,促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間 [60] 。


專家工作組

嚴(yán)靜(浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),蔡國(guó)龍(浙江醫(yī)院重癥 醫(yī)學(xué)科),艾宇航(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),覃鐵和(廣東省 人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),周發(fā)春(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥 醫(yī)學(xué)科),秦秉玉(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),黃曉波(四川省人 民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),楊云梅(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科), 張西京(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),周蘇明(江蘇省 人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),宋曉華(上海華東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),翟茜  (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),王首紅(廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué) 科),邵換璋(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),顏默磊(浙江醫(yī)院重癥 醫(yī)學(xué)科),姜生茂(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),李天龍  (四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科),沈延飛(浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

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參考文獻(xiàn)(略)

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