《第一批罕見病目錄》的出臺充分顯示了國家對罕見病患者這一少數(shù)群體的關(guān)注和照顧，但目前臨床上罕見病的治療仍面臨著諸多困境。《2020中國罕見病綜合社會調(diào)研》結(jié)果顯示，漏診誤診、治療能力弱、藥物缺乏是罕見病診療的世界性三大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國罕見病患者平均經(jīng)歷4.26年才得以確診，42％經(jīng)歷過誤診[1]，其治療也歷經(jīng)重重阻礙。

圖1 罕見病誤診經(jīng)歷患者比例
如今臨床上被發(fā)現(xiàn)的罕見病越來越多，先天性代謝疾病是不可忽視的重要部分，其診治尤其值得關(guān)注。國家政策的大力支持以及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（簡稱“特醫(yī)食品”）的引入，讓大眾對于先天性代謝疾病有了更深的認(rèn)識，先天性代謝疾病的治療也由此迎來了曙光。在此，“醫(yī)學(xué)界”傳媒有幸邀請到了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院羅小平教授就先天性代謝疾病的診治和特醫(yī)食品的臨床應(yīng)用暢談他的臨床經(jīng)驗(yàn)和感想。

先天性代謝疾病：越拖延越嚴(yán)重，早診治早獲益

先天性代謝疾病是一組由于代謝途徑缺陷導(dǎo)致代謝障礙和（或）毒性中間代謝產(chǎn)物蓄積的遺傳和表型高度異質(zhì)性的疾病[2]，迄今為止已有1000余種病種。盡管單一疾病很罕見，但先天性代謝疾病累計(jì)發(fā)病率可高達(dá)1/800活產(chǎn)嬰，我國大陸地區(qū)的預(yù)計(jì)發(fā)病率為6.6%[2]，而國內(nèi)針對這類疾病的治療手段仍寥寥無幾。
羅小平教授對于許多先天性代謝疾病患者不得不面臨“境外有藥但境內(nèi)無藥”的困境表示遺憾：“《第一批罕見病目錄》里75種罕見病有對應(yīng)的治療藥物，然而國內(nèi)上市的罕見病藥物僅覆蓋了其中56種，其中，有5種年治療費(fèi)用超過百萬元，還需要患者終身使用，多數(shù)患者表示自己無力承擔(dān)高昂的治療費(fèi)用。”
值得注意的是，研究顯示50％的罕見病在兒童期發(fā)病，30％罕見病患者在5歲前死亡[3]；有部分罕見病患者雖然可存活至成人期，但也往往隨著病程的延長，其疾病程度逐步惡化；還有部分晚發(fā)性疾病患者在兒童期已有異常代謝產(chǎn)物累積，只是尚未出現(xiàn)臨床癥狀，直至累積產(chǎn)生質(zhì)變，到了成人時(shí)期才出現(xiàn)癥狀。

圖2 壽命不足5歲罕見病患者比例
而80％的罕見病屬于遺傳病[3]，尤其是先天性遺傳代謝病患兒的臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，呈漸進(jìn)性、慢性發(fā)展，也就是說，先天性代謝疾病患者的治療根本容不得“拖延”。
整體而言，罕見病可能覆蓋任何年齡時(shí)期，往往隨著病程的延長，病情越來越重，因此臨床上積極推動(dòng)遺傳罕見病，尤其是先天性代謝疾病的早篩、早診、早治非常重要，能讓大多患者度過危險(xiǎn)期而避免死亡或傷殘的發(fā)生，明顯改善預(yù)后[2]。
對此境況，羅小平教授也談道：“大部分先天性代謝疾病患者不足20歲，且多為嬰兒期發(fā)病，早篩早診、積極治療才能給患者爭取更長的生存時(shí)間，而特醫(yī)食品在營養(yǎng)治療、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量等方面具有不可或缺的作用，填補(bǔ)了臨床藥物治療的空白?！?

特醫(yī)食品：有效的先天性代謝疾病營養(yǎng)管理方案

目前特醫(yī)食品已經(jīng)可以滿足部分進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群的治療需要。《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）臨床管理專家共識（2021版）》指出，在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下單獨(dú)食用或與其他食品配合食用特醫(yī)食品，可對多種先天性代謝疾病起到營養(yǎng)治療的作用[4]。

此外，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《罕見病診療指南（2019 年版）》也已將特醫(yī)食品/飲食治療推薦為苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥/丙酸血癥、楓糖尿癥等多種先天性代謝疾病的主要治療方案，并指出特醫(yī)食品能有效改善先天性代謝疾病患者預(yù)后[5]。

除開指南的推薦，羅小平教授還指出，已有研究和臨床實(shí)踐表明，在醫(yī)療活動(dòng)中，特醫(yī)食品的規(guī)范使用不但可達(dá)到糾正代謝失衡、減少感染性并發(fā)癥、治療先天性代謝疾病的效果，還能縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量，具有十分重要的臨床意義[1]。

一則病例報(bào)告就顯示，楓糖尿癥患兒在明確診斷后即每3小時(shí)1次以40mL低支鏈氨基酸配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)，過程中患兒漸能自主吸吮，可予拔除胃管；遵醫(yī)囑逐步增加奶量至50mL，每3小時(shí)1次，后予出院?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生嘔吐及誤吸，出院時(shí)體質(zhì)量3150g，比治療前增加300g[6]。
羅小平教授指出特醫(yī)食品可有效改善先天性代謝疾病患者的臨床結(jié)局，在國際上早已具備廣泛而成功的使用經(jīng)驗(yàn)：“自1957年世界上第一個(gè)針對苯丙酮尿癥嬰兒研發(fā)的產(chǎn)品誕生起，特醫(yī)食品經(jīng)歷了迅速的發(fā)展，20世紀(jì)70年代初就已經(jīng)在歐洲、美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等國家/地得到普遍應(yīng)用。進(jìn)入21世紀(jì)以后，臨床對特醫(yī)食品的關(guān)注程度更是達(dá)到了一個(gè)前所未有的高度?！?br /> 特醫(yī)食品是有效的先天性代謝疾病營養(yǎng)管理方案，然而目前在我國的普及仍面臨著一系列亟待解決的問題。

愿“特殊”成為“普遍”，甘露早成喜雨

目前特醫(yī)食品規(guī)范化應(yīng)用的問題受到了廣泛的關(guān)注。由于特醫(yī)食品在我國起步較晚，相關(guān)法規(guī)、政策有待完善，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，許多臨床管理問題亟待解決[7]。羅小平教授期待未來在臨床的合理應(yīng)用下，特醫(yī)食品的營養(yǎng)治療價(jià)值能被最大化。
除了臨床應(yīng)用亟待規(guī)范化，可及性問題也是特醫(yī)食品在國內(nèi)面臨的一大困境[3]。事實(shí)上，特醫(yī)食品在國際上已有長久而豐富的使用經(jīng)驗(yàn)，如雀巢健康科學(xué)旗下Vitaflo公司所研發(fā)用于治療糖原累積癥、楓糖尿癥、苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥、戊二酸血癥、長鏈脂肪酸代謝紊亂等多種先天性代謝疾病的特醫(yī)食品。這些產(chǎn)品在海外已有數(shù)十年的使用經(jīng)驗(yàn)，充分驗(yàn)證了此類產(chǎn)品的有效性和安全性。然而，目前國內(nèi)僅苯丙酮尿癥有對應(yīng)的獲批特醫(yī)食品。
除了國內(nèi)產(chǎn)品少，跨境運(yùn)輸不便、疫情管控等原因也導(dǎo)致國內(nèi)特醫(yī)食品經(jīng)常斷供，患者的治療依從性也由此被嚴(yán)重削弱。對于迫切需要早診治、早管理的先天性代謝疾病患者來說，特醫(yī)食品的可及性不足無疑會危害患者的生命安全。
據(jù)研究，40.5％的患者獲取特醫(yī)食品途徑為臨床營養(yǎng)科，應(yīng)用范圍在病房和門診均有涉及[8]，此外患者可以在醫(yī)生或者臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下通過京東海外旗艦店等跨境網(wǎng)購。但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，特醫(yī)食品的可及性還亟待進(jìn)一步提升。
對此，羅小平教授呼吁道：“特醫(yī)食品銷售渠道單一、購買困難的問題如果能得到解決，就能讓更多先天性代謝疾病患者得到充分的治療、擁有更高的生活質(zhì)量。目前國家已經(jīng)出臺了一系列特醫(yī)食品審批政策，我們期待著這些政策早日落地，相應(yīng)產(chǎn)品的審評審批流程也能加快步伐，能更快、更好地惠及我國先天性代謝疾病患者。罕見病的關(guān)注，需要社會各方的共同努力、共同賦能！”

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