生理功能衰退、多病共存和多重用藥是影響老年健康的關鍵問題，而在老年綜合征中較為常見的營養(yǎng)不良，也是導致臨床不良結(jié)局的重要危險因素。對于不同營養(yǎng)狀態(tài)、疾病階段老年患者，及時和合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療可維持其營養(yǎng)狀況、保護器官功能和改善生活質(zhì)量。本文從近年來國內(nèi)外發(fā)布的多項針對老年患者醫(yī)學營養(yǎng)治療指南與共識出發(fā)，綜述老年營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)管理，同時解析腫瘤特異型和糖尿病特異型等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在不同疾病中的臨床價值。

撰文 |  北京醫(yī)院 朱明煒教授

一、營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良對老年健康的影響

老年人群營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的檢出率高、疾病負擔重。近年的調(diào)查顯示，我國老年人群營養(yǎng)風險整體較高，48.4%的老年人群營養(yǎng)狀況不佳。2021年公布的《中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究》納入了我國10184例 ≥65歲的老年住院患者，結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風險者高達46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢（P<0.001）。隨著老齡化社會的進展，營養(yǎng)健康成為老年健康的基礎內(nèi)容。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率高達12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫(yī)學科老年人的比例已超過50%。因此，營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良已成為老年醫(yī)學的重點臨床問題。增齡帶來的器官功能減退是引發(fā)老年人營養(yǎng)不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導致對能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)需要量增加、多重用藥影響營養(yǎng)素的消化吸收、口腔問題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導致老年患者營養(yǎng)攝入減少，繼而惡化營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量研究證實，存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的老年患者可通過醫(yī)學營養(yǎng)治療得到臨床獲益。而規(guī)范化的全程營養(yǎng)管理理念，正被更多的學者和醫(yī)務工作者理解和重視。近年來我國發(fā)布了多項有關老年患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療的指南或共識，如《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術期營養(yǎng)護理管理專家共識（2023版）》、《中國高齡患者心臟圍術期營養(yǎng)評估專家共識》、《老年患者營養(yǎng)診療專家共識》、《老年人肌少癥防控干預中國專家共識（2023）》、《營養(yǎng)不良老年人非藥物干預臨床實踐指南（2023）》等，分別針對不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營養(yǎng)管理建議，為推動我國老年醫(yī)學領域醫(yī)學營養(yǎng)治療的規(guī)范化診療工作發(fā)揮了重要作用。

二、營養(yǎng)篩查和評估是“全程營養(yǎng)管理”的第一步

國內(nèi)外營養(yǎng)管理指南一致認為營養(yǎng)篩查和評估是全程營養(yǎng)管理的第一步。營養(yǎng)篩查和評估的主要目的是識別存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良人群，為營養(yǎng)干預確定適應癥，對于營養(yǎng)不良高風險對象的老年患者，其意義不言而喻?！独夏耆藸I養(yǎng)不良防控干預中國專家共識（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預計生存期>3個月的老年住院患者均應例行接受營養(yǎng)篩查。養(yǎng)老院中狀態(tài)穩(wěn)定的老年人應每3個月進行1次營養(yǎng)篩查，社區(qū)、居家老年人應至少每6個月進行1次營養(yǎng)篩查，并在篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險后進一步行營養(yǎng)評定。《老年患者營養(yǎng)診療專家共識》建議住院的老年患者在入院后 24 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查，可結(jié)合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及營養(yǎng)風險篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進行定期營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)評估的重要內(nèi)容，國內(nèi)外多個指南推薦參考2019年營養(yǎng)不良問題全球領導倡議（GLIM）標準：即在營養(yǎng)風險篩查陽性基礎上，需至少符合表型指標〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔）之一，可評定為營養(yǎng)不良（GLIM標準詳情如表1所示）。研究證實，GLIM營養(yǎng)不良診斷標準也適合老年人群。表1.GLIM營養(yǎng)不良診斷標準

三、醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是“患者受益”

存在營養(yǎng)風險或診斷為營養(yǎng)不良的老年患者，應盡快啟動醫(yī)學營養(yǎng)治療。醫(yī)學營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補充（ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)三種方式，在強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的基礎上，建議序貫選擇營養(yǎng)干預方法。國內(nèi)外指南或共識一致認為，老年患者營養(yǎng)干預方式的選擇應綜合評估患者營養(yǎng)代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營養(yǎng)干預途徑和給予時機。個體化治療原則同樣適用于老年患者的營養(yǎng)治療，一般將是否滿足60%目標能量作為保持或更換營養(yǎng)治療方式的基本要求。不同疾病狀態(tài)的老年人群應個體化制定營養(yǎng)管理方案。在疾病早期識別營養(yǎng)風險或診斷營養(yǎng)不良，及時給予營養(yǎng)干預。從家庭、社區(qū)、門診、住院等診療各個階段給予“全程”營養(yǎng)管理。老年外科患者的圍術期營養(yǎng)治療強調(diào)細化營養(yǎng)管理流程，包含：術前優(yōu)化營養(yǎng)儲備、術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、出院繼續(xù)營養(yǎng)治療。醫(yī)學營養(yǎng)治療中，還應重點關注能量和蛋白質(zhì)攝入達標問題，以滿足老年患者不同階段的營養(yǎng)代謝需求。從入院積極進行營養(yǎng)篩查和評估、遵循個體化原則進行階梯營養(yǎng)治療，并關注社區(qū)營養(yǎng)和家庭營養(yǎng)，從而實現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理。

四、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提高老年患者營養(yǎng)干預療效

不同疾病對老年患者營養(yǎng)狀況的影響和營養(yǎng)治療的需求不盡相同，臨床醫(yī)生在制定營養(yǎng)干預方案時應充分考量各種營養(yǎng)相關因素，選擇合理的營養(yǎng)干預方式和營養(yǎng)制劑，以實踐“精準營養(yǎng)”的目標。疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是基于標準的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎上，根據(jù)不同疾病營養(yǎng)代謝特點，通過調(diào)整宏營養(yǎng)素比例、添加藥理營養(yǎng)素、補充微營養(yǎng)素等方法進行代謝調(diào)理，對特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類產(chǎn)品，以下就腫瘤、COPD、糖尿病等三類疾病人群適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行分享。腫瘤特異型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑基于腫瘤患者營養(yǎng)代謝特性而形成，其配方特點為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量優(yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來源于天然魚油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)腫瘤患者炎癥反應和改善免疫功能，在維持營養(yǎng)狀態(tài)和減少體重丟失的基礎上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長生存時間?！独夏昊颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》指出，腫瘤患者的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個體化的營養(yǎng)支持方案配合個體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。2022年我國發(fā)布的《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》專家共識中，也將“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”作為治療原則之一。關于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇建議，《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》提出，對荷瘤患者尤其是進展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營養(yǎng)支持還應考慮患者的實際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營養(yǎng)治療指南（2022年）》也指出，對放療前患者建議適當減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例?！斗伟┗颊叩臓I養(yǎng)治療專家共識》中還特別指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)可以預防和糾正腫瘤患者的營養(yǎng)不良，并且能夠調(diào)節(jié)機體免疫機制，刺激免疫細胞增殖，增強免疫應答，減輕有害或過度的炎癥反應，在理論上可以提高免疫治療療效。COPD患者易出現(xiàn)免疫功能低下、反復肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過優(yōu)化營養(yǎng)素配方、改善營養(yǎng)狀態(tài)和維護呼吸功能，達到改善臨床預后的目的?！吨袊夏昊颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南（2020）》推薦，穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結(jié)局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者營養(yǎng)治療專家共識》指出：針對COPD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低糖高脂營養(yǎng)治療可明顯改善該類患者的癥狀和體征，同時改善血氣分析和肺功能。相關臨床研究顯示，對于急性發(fā)作期乃至需機械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況、最終實現(xiàn)對患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對患者預后起到積極影響。糖尿病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通過調(diào)整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數(shù)碳水化合物等方法，達到在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中降低血糖升高幅度平穩(wěn)血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng)傷應激下更易出現(xiàn)明顯血糖波動，而應激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風險增加顯著相關，因此血糖控制是營養(yǎng)治療的重要組成部分?！吨匕Y患者血糖管理專家共識（2022）》 建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時也對不同疾病種類重癥應激患者提出相對應的控制目標。《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2022版）》推薦，應激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。國內(nèi)開展的多項研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可在改善老年糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，使需機械通氣的老年糖尿病患者血糖波動減小，從而明顯提高患者生存率，帶來臨床獲益?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南（2022版）》 指出，糖尿病特異性配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的每日碳水化合物供能比應控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應激性高血糖老年患者的營養(yǎng)治療。

結(jié)語

營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良是老年患者常見的臨床問題，不但惡化臨床結(jié)局，還可增加醫(yī)療費用。對于存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良老年患者及時給與醫(yī)學營養(yǎng)治療為國內(nèi)外共識。對于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應激性高血糖的老年患者，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但可改善營養(yǎng)狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調(diào)理的作用，獲得臨床受益。

“篩查、評定、診斷、干預、監(jiān)測”是中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會2023年更新指南所推薦的全程營養(yǎng)管理的5個關鍵步驟，在老年患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療中貫徹和實踐上述理念，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生經(jīng)濟學效益的必要手段。

來源：醫(yī)學界急診與重癥頻道