營(yíng)養(yǎng)不良是腫瘤患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但腫瘤患者所處的治療階段不同，代謝特征不同，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量和比例也有所不同。

一、圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)治療——順應(yīng)規(guī)律，動(dòng)態(tài)管理？

手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列相應(yīng)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，機(jī)體會(huì)隨之產(chǎn)生一系列代謝改變，經(jīng)歷回落期、起漲期、恢復(fù)期3個(gè)動(dòng)態(tài)時(shí)期，詳見(jiàn)圖1。

圖1  代謝與圍手術(shù)期的關(guān)系

1.手術(shù)前預(yù)先儲(chǔ)備性營(yíng)養(yǎng)（預(yù)康復(fù)）

（1）適應(yīng)證

①重度營(yíng)養(yǎng)不良患者：術(shù)前醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)1~2周。

②中度營(yíng)養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者：術(shù)前醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)1~2周。

③開(kāi)腹大手術(shù)患者：無(wú)論營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7 d。

（2）方法

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充為首選方式，必要時(shí)使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。

（3）需要量

能量與蛋白質(zhì)雙達(dá)標(biāo)，特別強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給[21.2 g/（kg·d）]。

2.手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療原則

術(shù)后初期需要兼顧腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，并盡快過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，詳見(jiàn)圖2。

圖2  術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況

（1）回落期

①特征：（兩低）低合成代謝、低分解代謝，合成代謝=分解代謝。

②時(shí)間：12~24 h。

③機(jī)制：條件反射性躲避反應(yīng)；

④表現(xiàn)：（六低一高）心輸出量↓、血壓↓、氧消耗↓、體溫↓、尿量↓、代謝率↓、血糖↑。

⑤能源：肝糖原分解。

⑥營(yíng)養(yǎng)：核心工作是復(fù)蘇，而不是營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）起漲期

①特征：（兩高）高合成代謝、高分解代謝，分解代謝＞合成代謝。

②時(shí)間：3~5 d。

③機(jī)制：回?fù)粜苑磻?yīng)，兒茶酚胺/糖皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胰高血糖素釋放。

④表現(xiàn)：（六高一低）體溫↑、心率↑、呼吸↑、代謝↑、血糖↑、白細(xì)胞↑、體重↓。

⑤能源：蛋白質(zhì)分解（糖異生）及脂肪氧化（酮體），以后者為主。

⑥營(yíng)養(yǎng)

?不遲于48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選；

?保證高脂肪供能比例、高蛋白質(zhì)、高水溶性維生素，能量適量。

（3）恢復(fù)期

①特征：（一高一低）高合成代謝、低分解代謝，合成代謝＞分解代謝。

②時(shí)間：1周至1月。

③機(jī)制：損傷修復(fù)。

④表現(xiàn)：（六低六高）體溫↓、心率↓、呼吸↓、紅細(xì)胞↓、C反應(yīng)蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛門(mén)排氣↑、講話(huà)↑、胃液↑、食欲↑。

⑤能源：外援供給。

⑥營(yíng)養(yǎng)

?（二高）高蛋白、高熱卡，為創(chuàng)傷修復(fù)提供底物；

?（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止體重增加過(guò)快。

二、圍化療期患者的營(yíng)養(yǎng)治療——面對(duì)矛盾，調(diào)整平衡

1.圍化療期營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

化療藥物治療的主要作用為快速增殖細(xì)胞的大量殺傷，導(dǎo)致細(xì)胞修復(fù)增殖，進(jìn)而使細(xì)胞需求增加。而化療藥物的不良反應(yīng)包括消化功能受損、食物攝入/消化/吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)供給減少。二者的矛盾是圍化療期營(yíng)養(yǎng)代謝的最大特征，即化療藥物可加重營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)影響化療藥物的代謝，進(jìn)而降低患者耐受性（圖3）。

圖3  化療藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用

2.圍化療期營(yíng)養(yǎng)治療的原則

（1）適應(yīng)證

①已存在中度營(yíng)養(yǎng)不良的化療患者。

②化療嚴(yán)重影響攝食并預(yù)期持續(xù)時(shí)間＞1周或即使中止化療后在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然不能恢復(fù)足夠飲食者。

③每日攝入能量＜每日能量消耗60%且時(shí)間超過(guò)10 d的化療患者。

（2）治療目標(biāo)

①提供充足的能量與營(yíng)養(yǎng)素。

②減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

③保護(hù)胃腸道黏膜。

（3）方法

①遵循腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)總體原則。

②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的化療患者，需做好營(yíng)養(yǎng)教育，無(wú)需常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療。

③對(duì)有營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的化療患者，應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。

④保證充足的蛋白質(zhì)，每日1.0~1.5 g/kg，最高可達(dá)每天2.0 g/kg。

⑤可選擇免疫營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)節(jié)免疫功能。

三、圍放療期患者的營(yíng)養(yǎng)治療——全局急晚，扶護(hù)促生

1.圍放療期營(yíng)養(yǎng)代謝特征

放療雖然屬于局部治療，但具有遠(yuǎn)隔效應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng)，患者常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少，出現(xiàn)乏力、體重減輕等機(jī)體損傷情況。

2.圍放療期營(yíng)養(yǎng)治療的原則

（1）適應(yīng)證

①存在中度營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者在接受放療時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

②放療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者，應(yīng)及時(shí)給予充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，以避免營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷。

（2）治療流程

①放療前：對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為放射治療做好充足的準(zhǔn)備。

②放療中：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及急性放射損傷，給予營(yíng)養(yǎng)治療，增加放射敏感性、精確性和耐受性。

③放療后：如患者仍存在經(jīng)口攝食不足，需進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)治療。

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腸外營(yíng)養(yǎng)