A.營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征

問(wèn)題：何種住院病人需要進(jìn)行專門的營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)該提供何種營(yíng)養(yǎng)途徑最合適？

推薦意見(jiàn)：

1. 在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，對(duì)于有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的以及口服飲食無(wú)法滿足正常需求的住院病人，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）。

2. 對(duì)于自主進(jìn)食顯著減少并且沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的住院病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）。

3. 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、營(yíng)養(yǎng)狀況好、以及預(yù)期在入院5-7天內(nèi)能夠恢復(fù)正常飲食的病人，無(wú)需進(jìn)行特殊的營(yíng)養(yǎng)治療（無(wú)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療或腸外營(yíng)養(yǎng)治療）（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

4. 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施或難以滿足熱量與蛋白質(zhì)需求的住院病人，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持 （有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。 

B. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

問(wèn)題：住院病人營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)前如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，能量和蛋白質(zhì)需求量如何確定？

推薦意見(jiàn)：

5. 在啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外）之前，應(yīng)該先對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評(píng)估，可以采用的評(píng)價(jià)工具包括NRS2002評(píng)分和NUTRIC評(píng)分等（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

6a. 在啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療之前，應(yīng)該對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)方案制定及實(shí)施的可能因素進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

6b. 在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，應(yīng)該避免采用“傳統(tǒng)的”營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和人體測(cè)量學(xué)等）（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

6c. 感染指標(biāo)或炎癥指標(biāo)不應(yīng)該用于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

7a. 在營(yíng)養(yǎng)治療之前要先對(duì)住院病人的能量需求量進(jìn)行評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)方案的目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

7b. 能量需求的評(píng)估可以采用以下三種方法之一：

(1) 間接能量測(cè)定法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

(2) 根據(jù)公斤體重計(jì)算法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

(3) 通用的能量預(yù)測(cè)公式法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

8. 蛋白質(zhì)需求量的評(píng)估應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于能量評(píng)估之外，并且在營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)蛋白質(zhì)供給進(jìn)行持續(xù)評(píng)估（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

C．腸內(nèi)途徑

問(wèn)題：如何建立腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑，以及腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在胃腸道的哪個(gè)具體部位開(kāi)始？

推薦意見(jiàn)：

9a. 經(jīng)鼻-胃管或口-胃管進(jìn)行喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)作為住院病人早期開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇途徑（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

9b. 腸內(nèi)喂養(yǎng)啟動(dòng)之前應(yīng)先在影像學(xué)下確認(rèn)胃管放置無(wú)誤（不包括在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下放置的喂養(yǎng)管）；無(wú)需反復(fù)在影像學(xué)下確定喂養(yǎng)管位置，除非病人因?yàn)閻盒?、嘔吐、嗆咳、返流或明顯移位等可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管位置發(fā)生變化（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

10a. 當(dāng)病人對(duì)于胃管喂養(yǎng)難以耐受或有誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)胃管喂養(yǎng)及時(shí)改為經(jīng)幽門后喂養(yǎng)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中至高級(jí)）；

10b. 當(dāng)病人存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮放置胃-空腸雙腔喂養(yǎng)管、經(jīng)皮胃-空腸造口管、或聯(lián)合放置胃造口和空腸造口管，達(dá)到同時(shí)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)胃減壓、防止誤吸的雙重作用（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

11. 當(dāng)胃輕癱或慢性胰腺炎病人需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要放置空腸造口管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

12. 如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療預(yù)期時(shí)間超過(guò)4周，必須經(jīng)胃或空腸途徑放置經(jīng)皮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

13. 經(jīng)皮胃造口術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮在胃竇部放置，便于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受病人轉(zhuǎn)換到胃空腸喂養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

14. 對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)管移位高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)該主動(dòng)采取措施確保放管時(shí)營(yíng)養(yǎng)管的安全（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

D. 啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

問(wèn)題：住院病人啟動(dòng)EN的合適時(shí)機(jī)、劑量與配方分別是什么？

推薦意見(jiàn)：

15. 對(duì)有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不能維持自主進(jìn)食的病人，在入院24-48h內(nèi)應(yīng)該啟動(dòng)EN（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）。

16a. 盡管早期EN應(yīng)該在入院24-48h之內(nèi)開(kāi)始，但達(dá)到目標(biāo)劑量的時(shí)機(jī)仍不確定。當(dāng)病人耐受時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

16b. 當(dāng)病人耐受性較差時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在5-7天內(nèi)謹(jǐn)慎的達(dá)到目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

17. 允許性喂養(yǎng)不足（如低熱量喂養(yǎng)）是過(guò)渡到全量喂養(yǎng)的一種選擇，以下3種情形可以考慮：

(1)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別高級(jí)）；

(2)肥胖BMI＞30kg/m2（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

(3)營(yíng)養(yǎng)治療第一周后給予PN（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

18a. 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方應(yīng)該常規(guī)用于需要EN的住院病人中（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

18b. 含有精氨酸和omega-3魚油的免疫調(diào)節(jié)配方應(yīng)該常規(guī)用于大手術(shù)后的病人和外科ICU病人（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

18c. 含有精氨酸和omega-3魚油的免疫調(diào)節(jié)配方不應(yīng)該常規(guī)用于內(nèi)科ICU病人（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

E. 監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性和充足性

問(wèn)題：如何評(píng)估住院病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的充足性和耐受性？

推薦意見(jiàn)：

19a. 使用EN的住院病人應(yīng)該每日進(jìn)行體格檢查，監(jiān)測(cè)EN的充分性和耐受性（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

19b. 使用EN的住院病人應(yīng)監(jiān)測(cè)EN的供給是否充分，主要通過(guò)EN給予劑量占目標(biāo)劑量的百分?jǐn)?shù)、累積的能量缺失量和不恰當(dāng)?shù)腅N中止來(lái)評(píng)價(jià)（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

20. 有再喂養(yǎng)綜合癥高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)緩慢增加喂養(yǎng)量至目標(biāo)劑量，時(shí)間超過(guò)3-4天，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和容量狀態(tài)（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

21a. 需要營(yíng)養(yǎng)治療的住院病人應(yīng)該采用EN喂養(yǎng)方案（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中至高級(jí)）；

21b. 應(yīng)采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的EN喂養(yǎng)方案，如采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多策略（集束化）管理的喂養(yǎng)方案（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

22. 胃殘余量不應(yīng)該作為使用EN的住院病人常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

23a. 使用EN的病人，應(yīng)該評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

23b. 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)主動(dòng)采取以下措施來(lái)減少這種風(fēng)險(xiǎn)：

(1)使用促動(dòng)力藥物（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）；

(2)放置喂養(yǎng)管至胃腸道更遠(yuǎn)端部位（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中至高級(jí)）；

(3)采用持續(xù)輸注的方式給予EN（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

(4)使用洗必泰漱口水洗每天2次（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

24a. 對(duì)發(fā)生腹瀉的EN病人，應(yīng)該先查找和評(píng)估腹瀉的病因以使用明確的治療方案（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

24b. 對(duì)發(fā)生腹瀉的EN病人，應(yīng)采用以下三條策略中的一條：

(1)采用發(fā)酵性的可溶性纖維作為補(bǔ)充劑添加到標(biāo)準(zhǔn)EN配方中（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

(2)改用商品化含膳食纖維（可溶性與不可溶性的纖維）的EN配方（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）；

(3)應(yīng)用含有短肽/中鏈脂肪乳的腸內(nèi)配方（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

F. 腸內(nèi)途徑相關(guān)的并發(fā)癥

問(wèn)題：如何評(píng)估與治療住院病人的腸內(nèi)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥？

推薦意見(jiàn)：

25. 應(yīng)該每日用溫和的肥皂和水清洗經(jīng)皮的腸內(nèi)置管穿刺口，保持皮膚外部的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的正確位置（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

26a. 預(yù)防堵管對(duì)順利實(shí)施EN非常重要，在每次移動(dòng)EN管與每次給予EN時(shí)，均應(yīng)使用水頻繁沖管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

26b. 當(dāng)遇到堵管或用水沖管不成功時(shí)，可將非腸溶胰酶片溶解于碳酸氫鈉溶液后再用于沖管來(lái)解決堵管問(wèn)題（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

26c. 若堵管問(wèn)題仍不能有效解決，可以考慮使用機(jī)械化的導(dǎo)管疏通工具，最后再考慮更換新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

27a. 若病人無(wú)意中將經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時(shí)間<7-10天），應(yīng)立即用一個(gè)新的經(jīng)皮胃造口管在內(nèi)窺鏡或X線引導(dǎo)下將其復(fù)位，固定于腹壁原位處（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

27b. 若經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時(shí)間>7-10天），應(yīng)采用一根口徑大小相似的導(dǎo)管盡可能迅速地盲插放入，以維持竇道開(kāi)放、防止其閉合。這時(shí)在腸內(nèi)喂養(yǎng)前應(yīng)該用放射線檢查來(lái)明確位置，避免可能有管道位置不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

28a. 若病人的經(jīng)皮穿刺口周圍出現(xiàn)皮膚惡化、潰瘍，滲出物增多或孔徑變大，應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估以確定病因和采取適當(dāng)?shù)拇胧┕芾恚ㄓ袟l件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

28b. 如果經(jīng)皮穿刺口周圍因孔道擴(kuò)大導(dǎo)致的滲漏，這時(shí)不應(yīng)采用替換一根更大管徑導(dǎo)管的方法來(lái)處理（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

29. 若經(jīng)皮EN管道出現(xiàn)真菌定植的跡象合并材料退化或結(jié)構(gòu)不完整，應(yīng)該及時(shí)更換新管（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

G. 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

問(wèn)題：住院病人應(yīng)該何時(shí)使用PN以及如何使用？

推薦意見(jiàn)：

30a. 若病人不能實(shí)施早期EN且在入院時(shí)處于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況，無(wú)需特殊的營(yíng)養(yǎng)治療并且在入院第1周不使用PN（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

30b. 若病人入院時(shí)是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及不能實(shí)施EN，應(yīng)該盡可能早期啟動(dòng)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中級(jí)）。

31. 病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼超過(guò)7到10天仍不能滿足60%的能量和或蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。而在7到10天之內(nèi)對(duì)此類患者使用補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng)，并不能改善其預(yù)后甚至可能產(chǎn)生危害（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別中級(jí)）。

32. 在接受腸外營(yíng)養(yǎng)的住院病人中，在開(kāi)始早期的7到10天內(nèi)應(yīng)該考慮適度的允許性喂養(yǎng)不足（即給予患者80%的能量需求同時(shí)給予全量蛋白質(zhì)）。在第一周以后，能量供給應(yīng)增加滿足病人的需求（在需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的住院病人中）（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別低級(jí)）。

33. 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)行的腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該使用，因?yàn)槠鋾?huì)導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)的不當(dāng)使用，靜脈炎的高風(fēng)險(xiǎn)以及靜脈通路穿刺部位的減少，并且普遍容易造成不充分的營(yíng)養(yǎng)治療（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

34a. 腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況的改善和腸內(nèi)喂養(yǎng)量的增加，應(yīng)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)渡喂養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

34b. 當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供病人大于60%的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)劑量時(shí)，應(yīng)停止腸外營(yíng)養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

H. 終末期的營(yíng)養(yǎng)治療

問(wèn)題：終末期的住院病人是否應(yīng)該給予特定的營(yíng)養(yǎng)治療？

推薦意見(jiàn)：

35a. 雖然營(yíng)養(yǎng)治療不能改變疾病終末期病人的臨床預(yù)后，但是胃造口管是否放置應(yīng)取決于病人的自主權(quán)以及病人和其家人的意愿（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

35b. 不論預(yù)后如何，是否放置胃造口管的決定都應(yīng)該基于能否實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)以及能否啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利達(dá)到病人及其家人的目標(biāo)。有以下情況下，應(yīng)該考慮放置經(jīng)皮胃造口管，即使只是改善病人的生活質(zhì)量，增加提供營(yíng)養(yǎng)、液體和藥物的便利，或者方便病人轉(zhuǎn)院至離家近的治療機(jī)構(gòu)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

36.  醫(yī)生沒(méi)有義務(wù)為臨終患者提供液體和營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)與停止?fàn)I養(yǎng)治療并沒(méi)有不同（因此，醫(yī)生沒(méi)有義務(wù)提供沒(méi)有依據(jù)的治療）（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

37a. 如有需求，終末期惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；

37b. 這種情況下，腸外營(yíng)養(yǎng)只能引起危害，強(qiáng)烈不推薦使用（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

38. 如果醫(yī)生因倫理問(wèn)題難以處理終末期病人時(shí)，可以將其轉(zhuǎn)至有同樣資質(zhì)并愿意提供健康照顧的機(jī)構(gòu)，醫(yī)生可不處理該類臨終關(guān)懷（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)