導(dǎo)引

腦卒中早期患者如果及時(shí)介入營養(yǎng)支持，會(huì)幫助其恢復(fù)良好的精神狀態(tài)與體力活動(dòng)水平，對(duì)后期的康復(fù)治療幫助極大。

在醫(yī)院里面，您見到過這樣的腦卒中患者嗎？

 瘦骨嶙峋

臥床體弱不堪

不能進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)

 你知道嗎

基于科學(xué)研究和臨床指南表明

腦卒中早期的營養(yǎng)支持治療

是科學(xué)合理的

想知道更多的嗎

看下來

 01什么是腦卒中呢？

腦卒中是一種突然起病以局灶性的神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，主要包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死等。腦卒中患者常常出現(xiàn)吞咽障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙等情況，這些腦功能障礙可以引起患者進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)消耗增加，從而引發(fā)卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。

02腦卒中患者的營養(yǎng)支持有必要嗎？

必要1

營養(yǎng)不良顯著增加卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等卒中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加卒中后致殘率和致死率風(fēng)險(xiǎn)。

必要2

腦卒中后常伴有吞咽功能障礙致患者的進(jìn)食減少或不能，影響患者體力活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練［2］。

03簡(jiǎn)單的評(píng)估腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)？

人體測(cè)量學(xué)

參考中國成人判斷超重和肥胖程度界限值，計(jì)算方式如下：

BMI=體重（Kg）/身高（m2）

臨床簡(jiǎn)易篩查

簡(jiǎn)易判斷營養(yǎng)狀態(tài)怎么看？［3］

①皮膚、黏膜和指甲變成蒼白色。

②頭發(fā)常焦脆無光、蓬松，鐵和鈣缺乏時(shí)可有反甲。

③牙齒和牙齦表面原有光澤消失，出現(xiàn)灰色斑點(diǎn)。 

④黏膜與黏膜易發(fā)生唇炎、口角炎和舌炎。

⑤眼睛表現(xiàn)為暗適應(yīng)功能減退。

⑥在鼻翼、眉間及耳后皮膚皺褶處有皮脂積留。

生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

以上指標(biāo)低于正常參考范圍，通常認(rèn)為有營養(yǎng)不良

04腦卒中患者何時(shí)介入營養(yǎng)支持評(píng)估？

所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24小時(shí)內(nèi)接受營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、吞咽障礙的篩查（飲水試驗(yàn)）［4］。

對(duì)于卒中后存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或不能通過自主經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠營養(yǎng)的卒中患者，需要考慮營養(yǎng)支持治療。

05腦卒中患者的營養(yǎng)支持治療

熱量與蛋白質(zhì)估計(jì)

能量的攝入一般基于體重進(jìn)行科學(xué)精準(zhǔn)的計(jì)算。制訂營養(yǎng)支持治療方案時(shí)，蛋白質(zhì)需求需要獨(dú)立于熱量單獨(dú)估計(jì)。據(jù)研究表明1.2～1.5g/（kg·d）蛋白含量可以滿足機(jī)體代謝需求［1］。

營養(yǎng)支持治療途徑

急性腦卒中后患者需要營養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)首先選擇鼻胃管或口胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。臨床上最為常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式為胃內(nèi)喂養(yǎng)和空腸內(nèi)喂養(yǎng)，然而經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)更符合胃腸道生理特性。腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激胃腸道蠕動(dòng)、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護(hù)胃腸黏膜屏障等優(yōu)勢(shì)。

但長期放置鼻胃管可能發(fā)生鼻孔潰瘍、食管潰瘍、食管狹窄、吸入性肺炎等并發(fā)癥。因此對(duì)于放置鼻胃管大于4周的患者，可考慮胃造瘺［5］。

腸內(nèi)營養(yǎng)的方案

腦卒中早期的急性卒中患者應(yīng)在發(fā)病7天內(nèi)開始胃腸道內(nèi)進(jìn)食，對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，建議床頭持續(xù)抬高≥30°。輸注容量從少到多，即首日500mL，逐漸（2-5天內(nèi)）達(dá)到全量。輸注速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50mL/h，次日起逐漸加至80-100mL/h，約12-24h內(nèi)輸注完畢。

醫(yī)護(hù)技協(xié)作的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

臨床醫(yī)師對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，每天都要通過體格檢查監(jiān)測(cè)腸鳴音、排氣排便情況、腹部形態(tài)、液體容量等情況。康復(fù)治療師定時(shí)評(píng)估患者的吞咽功能、認(rèn)知功能、意識(shí)功能等。護(hù)師應(yīng)定時(shí)檢測(cè)管飼深度和胃殘余液量、顏色和性狀等［6］。

06腦卒中營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化管理

第一步/營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

第二步 /營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

對(duì)于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，進(jìn)行進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)價(jià)。

第三步 / 營養(yǎng)支持方案制定

根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的結(jié)果，制訂卒中后營養(yǎng)支持治療干預(yù)策略。

第四步 /營養(yǎng)支持方案實(shí)施

對(duì)于確定營養(yǎng)支持治療的患者，根據(jù)預(yù)定營養(yǎng)支持治療方案，實(shí)施營養(yǎng)支持治療。

第五步 /監(jiān)測(cè)與隨訪

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥和達(dá)標(biāo)效果等，反饋指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療方案的調(diào)整。

07最后說兩句

腦卒中早期患者需要及早評(píng)估并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候介入營養(yǎng)支持治療。對(duì)于需要營養(yǎng)支持治療的卒中患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應(yīng)在住院后24～48h內(nèi)開始啟動(dòng)，同時(shí)一個(gè)完整的營養(yǎng)支持治療方案需要康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士進(jìn)行協(xié)作。

參考文獻(xiàn)

［1］王擁軍，趙性泉，王少石.中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)［J］.中國卒中雜志，2020,15（6）：681-689.

［2］ 劉晟，裴子文，孟憲梅等.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙 的 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) 及Meta分 析［J］.中 國 康 復(fù) ，2019，34（8）：426-431.

［3］主編：胡敏.臨床營養(yǎng)學(xué)［M］.北京，化學(xué)工業(yè)出版社，2017:80-81.

［4］主編：陳卓銘，主審：李勝利.語言治療學(xué)［M］.第三版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2018:246-247.

［5］詹　青，王麗晶. 2016 AHA/ASA成人腦卒中康復(fù)治療指南解讀[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2017, 13(1):1-9.

［6］MCCLAVE S A，DIBAISE J K，MULLIN G E，et al. ACG clinical guideline：nutrition therapy in the adult hospitalized atient[J]. Am J Gastroenterol，2016，111（3）：315-334，quiz 335.

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腸內(nèi)營養(yǎng)