外科患者營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高1。據(jù)報告24%~65%的圍手術(shù)期患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、再入院率、住院時間和住院費用均顯著增高2。

口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是除正常食物外，以增加營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品制劑（FSMP）加入飲品和食物中經(jīng)口服用，是臨床常用營養(yǎng)治療方法之一3-4。FSMP是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，起到營養(yǎng)治療的作用5，全營養(yǎng)配方FSMP可作為單一營養(yǎng)來源滿足患者一般營養(yǎng)要求，對外科營養(yǎng)不良風(fēng)險患者增加營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況具有重要價值。

ONS在外科患者中應(yīng)用已獲多項指南推薦

1.中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023）6中指出，ONS干預(yù)方式靈活，可代替部分食物，也可作為加餐以增加攝入。ONS適用人群較為廣泛，有營養(yǎng)補(bǔ)充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等。

2.ESPEN實踐指南（2021）7指出：推薦所有營養(yǎng)不良高風(fēng)險在腹部大手術(shù)前使用ONS（推薦等級A-強(qiáng)烈同意）。推薦在入院前開展術(shù)前EN或ONS降低院內(nèi)感染率（推薦等級GPP-強(qiáng)烈同意）。

3.中國老年患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）8指出，老年圍術(shù)期營養(yǎng)支持首選ONS，其次管飼EN（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，92 %），且ONS應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開始（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97%）；對于髖骨折和骨科手術(shù)的老年患者,提供圍術(shù)期ONS可減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，92 %)。

4. 加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019)9推薦：術(shù)前營養(yǎng)支持首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)量，可考慮行腸外營養(yǎng)支持（證據(jù)質(zhì)量：高級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。圍術(shù)期營養(yǎng)不良患者推薦使用ONS≥7ｄ。術(shù)前需腸外營養(yǎng)支持的患者推薦營養(yǎng)支持時間為7-14ｄ，部分重度營養(yǎng)不良患者，可酌情延長至 ４周（證據(jù)質(zhì)量：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。對于行４級手術(shù)或有嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，均應(yīng)給予較長時間的ONS（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

ONS在外科患者中的應(yīng)用和獲益

1. 胃腸手術(shù)—降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險

一項meta分析納入7項研究，共891例胃腸腫瘤手術(shù)患者，其中446例為ONS組（含有宏量營養(yǎng)素及含或不含微量營養(yǎng)素），445例為對照組（接受常規(guī)護(hù)理），旨在評估術(shù)前ONS對低收入國家胃腸癌手術(shù)患者的影響10。結(jié)果顯示，術(shù)前ONS降低了術(shù)后全因手術(shù)并發(fā)癥(RR= 0.53, 95% CI 0.46-0.60, P < 0.001, I2 = 0%，n = 891)、感染(RR=0.52,0.40 - 0.67,P = 0.008, I2 = 0%，n = 570)。表明，術(shù)前使用ONS可有效降低胃腸手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

圖1 隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析:術(shù)前ONS對術(shù)后并發(fā)癥的影響

圖2 術(shù)前ONS對胃腸道腫瘤手術(shù)患者感染并發(fā)癥的影響

2.髖部骨折手術(shù)—預(yù)防12個月內(nèi)并發(fā)癥

一項meta分析納入41項試驗，共3881名受試者，髖部骨折患者隨機(jī)分配營養(yǎng)干預(yù)組(ONS、腸內(nèi)、腸外單獨或聯(lián)合)與不干預(yù)組或安慰劑組進(jìn)行比較，旨在評估營養(yǎng)干預(yù)對老年人髖部骨折康復(fù)的影響11。結(jié)果顯示，ONS干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率降低(123/370 vs 157/367;RR = 0.71, 95% CI = 0.59 ~ 0.86)，且不會導(dǎo)致嘔吐和腹瀉發(fā)生率的增加(RR= 0.99, 95% CI = 0.47 - 2.05)，表明ONS干預(yù)可有效降低髖部骨折患者一年內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險，不會增加嘔吐和腹瀉風(fēng)險，有助于提高患者依從性。

圖3研究結(jié)束時ONS干預(yù)組與對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的森林對比圖

食管癌根治術(shù)術(shù)后—改善營養(yǎng)狀況和軀體功能

一項meta分析納入納入14篇文獻(xiàn)，包括1040例食管癌根治術(shù)患者，試驗組患者接受HEN支持[腸內(nèi)管飼(ETF)和ONS均可]，對照組僅接受常規(guī)口服飲食，旨在評價HEN對食管癌根治術(shù)患者的有效性和安全性12。meta分析結(jié)果顯示，試驗組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（OR=0.47，95%CI=0.33-0.67，P<0.0001），試驗組軀體功能評分高于對照組（MD=6.67，95%CI=2.86-10.48，P=0.0006）在ETF亞組和ONS亞組分析中，試驗組血清白蛋白（ALB）增長值均高于對照組（SMD=1.25，95%CI=0.82-1.68，P<0.00001；SMD=0.61，95%CI =0.26-0.97，P<0.00001）。表明，ONS干預(yù)可顯著改善食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善患者軀體功能。

圖4 試驗組與對照組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較的森林圖

圖5試驗組與對照組軀體功能比較的森林圖

圖6試驗組與對照組ALB變化比較的森林圖

總結(jié)

外科手術(shù)患者因原發(fā)疾病和手術(shù)導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率較高。給予ONS干預(yù)對改善外科患者營養(yǎng)狀況具有重要作用，且已獲多項指南、共識推薦。FSMP全營養(yǎng)配方粉劑配方科學(xué)，可作為重要營養(yǎng)來源，是實施ONS的有力工具。隨著FSMP全營養(yǎng)配方粉劑在外科患者術(shù)前、圍術(shù)期及出院后中的應(yīng)用，可對不同疾病類型的外科患者帶來廣泛獲益。

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