營養(yǎng)不良是一種能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，這種狀態(tài)會引起生理功能和精神狀態(tài)等下降，從而可能給患者帶來較差的臨床結(jié)局，營養(yǎng)風險則是指因營養(yǎng)的相關(guān)因素對患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風險¹。據(jù)統(tǒng)計，高達1/3的住院患者在入院時存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險²；此外，一項對60歲以上社區(qū)老年人進行的營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良患病率高達17.9%³，而我國已進入老齡化社會，老年人口規(guī)模龐大、老齡化進程明顯加快⁴，營養(yǎng)不良的患病率將逐年攀升，從而給我國帶來較大的醫(yī)療負擔。

營養(yǎng)治療對于存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險患者而言具有重要意義，一項前瞻性隊列研究提示，營養(yǎng)治療可降低營養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善臨床結(jié)局⁵。其中，特殊醫(yī)學用途配方食品（FSMP）對于改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)具有重要意義^6,7。

那么，在臨床上，我們應(yīng)該如何為患者制定營養(yǎng)治療方案，盡可能改善營養(yǎng)不良患者的預后呢？FSMP在臨床上的應(yīng)用有哪些重要意義？今天，我們有幸邀請到了重慶市醫(yī)學科學院、重慶大學附屬人民醫(yī)院普外科主任楊樺教授，為我們帶來營養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用要點解析，讓我們一起來看看吧。

Q：請問特殊醫(yī)學用途配方食品（FSMP）與藥物的主要區(qū)別是什么？FSMP有哪些臨床價值？

A：楊樺教授：FSMP是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，并不具備針對某種疾病的治療效果。臨床上給患者使用FSMP是為了改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其整體健康水平，為疾病的治療恢復提供良好的基礎(chǔ)條件，醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師會根據(jù)不同的疾病狀態(tài)和患者的營養(yǎng)狀況，選擇相應(yīng)的FSMP進行營養(yǎng)支持治療，因此FSMP屬于食品的范疇⁶。總之，藥物是為了治療疾病，FSMP則是為了提高患者的自身營養(yǎng)條件來對抗疾病。

臨床上，FSMP的使用可為患者減少感染性并發(fā)癥發(fā)生風險、增強治療的效果、促進康復、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量等效果。同時，FSMP通過改善患者的臨床結(jié)局還可進一步降低醫(yī)療支出，具有較高的成本效益⁶。

Q：醫(yī)學營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補充（ONS）、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和通過靜脈使用的腸外營養(yǎng)（PN）三個部分，請問這三種營養(yǎng)治療方式分別適用于哪些患者？

A：楊樺教授：ONS適用人群較為廣泛，有營養(yǎng)補充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等?！吨袊扇嘶颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》推薦，能經(jīng)口進食的患者，應(yīng)該首選ONS⁸。

對于無法經(jīng)口進食或飲食聯(lián)合ONS無法達到60%能量目標的患者，應(yīng)給予管飼EN。管飼EN主要適用于因各種原因造成的不能經(jīng)口進食、攝食不足或吞咽困難者；或存在胃腸道疾病的患者，如胃腸道手術(shù)、短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準備、神經(jīng)性厭食或胃癱等患者；或存在胃腸外疾病的患者，包括手術(shù)前后、腫瘤放、化療中及肝、腎功能衰竭等患者⁸。

當患者無法通過口服和（或）管飼EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時，應(yīng)通過補充性PN增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局，如腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN⁸。  

Q：在給患者啟動ONS前，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何為患者選擇合適的營養(yǎng)制劑？不同的營養(yǎng)制劑有何特點和優(yōu)勢？

A：楊樺教授：營養(yǎng)制劑可分為整蛋白型和短肽型；其中整蛋白型又分為標準型和疾病適用型⁸。標準型整蛋白配方成本低、等滲且耐受性好，更加符合飲食標準，適用于需營養(yǎng)支持的大部分患者，大部分重癥患者在啟動營養(yǎng)治療時建議使用整蛋白配方。疾病適用型整蛋白配方，如富含支鏈氨基酸（BCAAs）的配方，適用于肝硬化患者，糖尿病型配方（DSF）有益于血糖控制，適用于糖尿病患者，腫瘤型配方富含ω?3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營養(yǎng)狀態(tài)，則適用于腫瘤患者。短肽型配方預消化、易吸收，適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者，包括急慢性胰腺炎、短腸綜合征、炎癥性腸病、ICU患者、化療/放療導致的腸炎等患者⁸。

Q：對于存在消化吸收功能障礙的患者，在選擇合適的營養(yǎng)制劑前應(yīng)該做哪些評估？選擇更易吸收的營養(yǎng)制劑對于患者的預后有何影響？

A：楊樺教授：對于消化吸收功能障礙的患者，在選擇營養(yǎng)制劑時，應(yīng)評估營養(yǎng)不良的程度、胃腸道損傷情況、設(shè)定能量和蛋白質(zhì)目標和評估營養(yǎng)補充途徑等⁸。對于存在消化吸收功能障礙的患者，應(yīng)盡可能選擇更易消化吸收的短肽型配方。多項研究顯示，短肽型配方可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、縮短住院時長和維持體重等，同時安全性較高、耐受性好，能給患者帶來了更好的臨床結(jié)局^9,10。

Q:由于我國FSMP的起步較晚，許多患者及家屬對FSMP認識不足，同時由于多數(shù)FSMP暫未納入醫(yī)保，許多需要營養(yǎng)治療的患者仍需自費購買，這為臨床上營養(yǎng)治療的開展造成了一定的阻礙，請問臨床上應(yīng)該如何提高患者及家屬對FSMP的認知度？

A:楊樺教授：隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，老齡化進程加劇，營養(yǎng)不良發(fā)生率和發(fā)生風險呈逐年攀升的趨勢¹¹。但由于許多患者及家屬對FSMP的認識不足，會將其與保健食品混為一談，同時考慮到FSMP的價格因素和不能使用醫(yī)保，當需要使用FSMP進行營養(yǎng)治療時往往望而卻步¹²。因此在臨床上，臨床醫(yī)生不僅要對患者及其家屬強化營養(yǎng)教育，同時也應(yīng)該加強自身的營養(yǎng)學知識；另外，醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)等應(yīng)加強對臨床醫(yī)生的營養(yǎng)治療系統(tǒng)性培訓，相關(guān)機構(gòu)及監(jiān)管部門應(yīng)加強對FSMP的生產(chǎn)、配制、配送和規(guī)范性使用等方面的管理，保證食品安全問題和避免FSMP因不規(guī)范使用而造成浪費¹³。

作為一種能滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要的專門加工配制而成的配方食品，FSMP在營養(yǎng)治療方面具有舉足輕重的臨床意義。

在臨床實際中，在進行營養(yǎng)治療前應(yīng)正確評估患者的營養(yǎng)不良情況，并為患者選擇合適的營養(yǎng)干預途徑和營養(yǎng)制劑。其中，FSMP可采取ONS或管飼EN進行營養(yǎng)干預。此外，短肽型配方預消化、易吸收，可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，能給患者帶來了更好的臨床結(jié)局，更適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者。隨著未來FSMP的發(fā)展，FSMP在我國將得到進一步的規(guī)范化應(yīng)用，為營養(yǎng)不良患者帶來更高的獲益。

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