腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良(cancer-related malnutrition)簡稱腫瘤營養(yǎng)不良,特指腫瘤本身或腫瘤各相關(guān)原因如控瘤治療、腫瘤心理應(yīng)激導(dǎo)致的營養(yǎng)不足(undernutrition),是一種伴有炎癥的營養(yǎng)不良,屬于慢性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。我國三甲醫(yī)院住院腫瘤患者輕、中、重度營養(yǎng)不良總發(fā)生率達(dá)80.4%,其中,中、重度達(dá)58.2%。營養(yǎng)不良使臨床結(jié)局惡化、生存時(shí)間縮短、生活質(zhì)量降低,營養(yǎng)治療可顯著改善臨床結(jié)局、延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。由于營養(yǎng)不良在腫瘤患者中發(fā)病的普遍性、后果的嚴(yán)重性,以及營養(yǎng)治療作用的多維性,營養(yǎng)療法應(yīng)作為腫瘤患者的一線治療、基礎(chǔ)治療,應(yīng)成為與手術(shù)、放療、化療等腫瘤基本療法并重的另外一種常規(guī)療法,應(yīng)貫穿于腫瘤治療的全過程,可單獨(dú)應(yīng)用或整合于其他治療方法之中。

治療方法和原則

治療方法 

營養(yǎng)療法包括營養(yǎng)教育和醫(yī)療營養(yǎng),后者分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。最常用的方式是口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement,ONS),最現(xiàn)實(shí)的方式是部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)加部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition, PPN)。營養(yǎng)療法選擇時(shí)要遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的四個(gè)優(yōu)先原則。

治療分類 

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)制定了根據(jù)營養(yǎng)診斷結(jié)果的分類營養(yǎng)治療臨床路徑,具體如下:無營養(yǎng)不良者,無需營養(yǎng)干預(yù),直接進(jìn)行控瘤治療;可疑或輕度營養(yǎng)不良者,在營養(yǎng)教育的同時(shí),實(shí)施控瘤治療;中度營養(yǎng)不良者,在醫(yī)療營養(yǎng)[腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)]的同時(shí),實(shí)施控瘤治療;重度營養(yǎng)不良者,先進(jìn)行醫(yī)療營養(yǎng)(EN、PN)1~2周,然后在繼續(xù)醫(yī)療營養(yǎng)的同時(shí),進(jìn)行控瘤治療。

五階梯營養(yǎng)治療 

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)制定了五階梯營養(yǎng)治療原則:首先選擇營養(yǎng)教育,然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、PPN+PEN、全腸外營養(yǎng)。

根據(jù)患者的具體情況,特別是胃腸道功能,選擇合適的營養(yǎng)治療途徑。完全口服、腸內(nèi)營養(yǎng)是理想方式,ONS是最簡便、最常用的營養(yǎng)治療方式,全腸外營養(yǎng)是權(quán)宜選擇,PEN加PPN是住院期間最現(xiàn)實(shí)的營養(yǎng)治療方式。

營養(yǎng)治療的過渡 

五階梯營養(yǎng)治療模式中的從下往上和從上向下的切換稱為營養(yǎng)過渡。從下往上,遵循60%原則。當(dāng)目前階梯不能滿足人體60%需求時(shí),應(yīng)選擇上一階梯,如:營養(yǎng)教育不能滿足60%需求時(shí),應(yīng)選擇ONS;ONS不能滿足60%需求時(shí),應(yīng)選擇全腸內(nèi)營養(yǎng);當(dāng)全腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60%需求時(shí),應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)+補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition, SPN);當(dāng)SPN不能滿足60%需求時(shí),應(yīng)選擇TPN。從上向下,遵循50%原則。當(dāng)下一階梯能夠滿足人體50%需求時(shí),可逐漸減少目前階梯,同時(shí)逐漸增加下一階梯,如:EN可滿足人體50%需求時(shí), 可逐漸減少PN,同時(shí)逐漸增加EN;口服營養(yǎng)可滿足50%需求時(shí),可逐漸減少管飼,同時(shí)逐漸增加口服營養(yǎng);日常飲食可滿足50%需求時(shí),可逐漸減少醫(yī)療營養(yǎng),同時(shí)逐漸增加日常飲食。營養(yǎng)過渡觀察時(shí)間:普通患者3~5d,危重患者2~3d。

推薦意見

(1) 腫瘤患者應(yīng)早期啟動(dòng)全程、主動(dòng)營養(yǎng)治療。

(2) 腫瘤營養(yǎng)療法要求滿足患者目標(biāo)能量及營養(yǎng)素需求,同時(shí)調(diào)節(jié)代謝、降低炎癥負(fù)荷。

(3) 營養(yǎng)療法應(yīng)遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的四優(yōu)先原則。

(4) 根據(jù)營養(yǎng)診斷結(jié)果、營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度,分類實(shí)施營養(yǎng)治療。

(5) 腫瘤患者的營養(yǎng)治療應(yīng)遵循五階梯治療原則并盡快向更加生理的方向過渡。

(6) 按照臥床患者20~25kcal/(kg·d),活動(dòng)患者25~30kcal/(kg·d)計(jì)算腫瘤患者的總能量需求。

(7) 根據(jù)患者胰島素抵抗情況,調(diào)整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。

(8) 腫瘤患者蛋白質(zhì)需求升高,推薦量為1.2~1.5g/(kg·d)。

(9) 微量營養(yǎng)素按照每日需要量供給,一般不推薦大劑量使用。

(10) 腫瘤患者首選標(biāo)準(zhǔn)配方,荷瘤患者選擇腫瘤特異性配方。

(11) 海洋來源的ω-3多不飽和脂肪酸多數(shù)情況下對腫瘤患者有益。

(12) 腫瘤患者首選整蛋白制劑。

(13) 多種藥理營養(yǎng)聯(lián)合強(qiáng)化配方對腫瘤患者有正面作用。

(14) 終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療要求個(gè)體化,充分尊重患者及家屬的意見。

腫瘤相關(guān)的特醫(yī)食品研究進(jìn)展（節(jié)選）

特醫(yī)食品可以作為一種營養(yǎng)補(bǔ)充途徑,不僅能夠滿足患者的日常營養(yǎng)需求,還能起到調(diào)節(jié)免疫功能和腫瘤細(xì)胞代謝,減少炎癥發(fā)生,促進(jìn)疾病的治愈,縮短住院時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量、降低額外院內(nèi)外費(fèi)用等作用。

1.背景和意義

入院成年患者中與疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良是一種與發(fā)病率、殘疾、短期和長期死亡率、疾病恢復(fù)受損和護(hù)理費(fèi)用大幅增加相關(guān)的綜合征。目前,全世界的腫瘤發(fā)病率和死亡率負(fù)擔(dān)正在迅速增加。腫瘤患者營養(yǎng)不良無論是在術(shù)后或是放化療后發(fā)生率極高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存。改善腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況有著重要的意義。

我國三級甲等醫(yī)院住院腫瘤患者整體營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80%,而營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)治療率只有34%,前者顯著高于、后者顯著低于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)。因此,治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良迫在眉睫,然而腫瘤細(xì)胞不同于正常人體細(xì)胞,具有促進(jìn)炎癥發(fā)生、異常代謝、維持增殖信號、無限復(fù)制,轉(zhuǎn)移和浸潤,逃避抑生長因子、基因組不穩(wěn)定等特性,腫瘤相關(guān)的特醫(yī)食品將作為一種針對腫瘤患者進(jìn)行特定的配方處理而提供營養(yǎng)治療的食品,對我國無論是臨床用藥還是預(yù)后方面,具有舉足輕重的意義。

2.發(fā)展趨勢和展望

腫瘤患者是一個(gè)龐大而復(fù)雜的人群,不同的腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制、發(fā)生率、嚴(yán)重程度和特點(diǎn)均不相同,其營養(yǎng)治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等,沒有一個(gè)單一的營養(yǎng)治療路徑或指南能夠?qū)⑷績?nèi)容進(jìn)行囊括,KlekS等的隨機(jī)對照研究也表示腫瘤患者,特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫(yī)食品。

理想的腫瘤特異性特醫(yī)食品除為宿主提供能量及營養(yǎng)素外,還應(yīng)該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長,發(fā)揮營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療作用。因此,需要精細(xì)化制訂基于不同腫瘤部位的腫瘤相關(guān)全營養(yǎng)配方食品,以便于開展精細(xì)化、個(gè)體化的腫瘤特醫(yī)食品的配制,進(jìn)行精準(zhǔn)營養(yǎng)治療,這將對我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療甚至治療具有跨時(shí)代的意義,而腫瘤營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療也將會(huì)成為腫瘤治療的利器,同時(shí)也將成為腫瘤相關(guān)的特醫(yī)食品開發(fā)研究的熱點(diǎn)與方向。

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