摘要

營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，是導致不良臨 床結局的主要因素。為進一步規(guī)范營養(yǎng)支持治療流程，由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會(CSPEN) 組織國內(nèi)近百位相關領域的專家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，圍繞以下主題進行闡述: 營養(yǎng)篩查及評估；營養(yǎng)不良的診斷及監(jiān)測;營養(yǎng)支持治療的診療流程、供能目標及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益;腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 和腸外營養(yǎng)(PN)的適應癥、啟動時機、輸注方式及配方的選擇;營養(yǎng)支持治療耐受性的監(jiān)測、并發(fā)癥的預防及管理等，最終提出 37 個問題、60 條推薦意見，旨在為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床規(guī)范應用提供參考?？筛玫匾?guī)范臨床營養(yǎng)治療，使更多患者獲益。

腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥、給予途徑、輸注方式

腸內(nèi)營養(yǎng)適合哪些成人患者？

存在營養(yǎng)風險和（或）營養(yǎng)不良、且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應首選EN；此時應根據(jù)疾病和代謝特點制定合理計劃，以調理營養(yǎng)代謝、維護臟器功能、改善臨床結局。

1.能經(jīng)口進食的患者：首選口服營養(yǎng)補充（ONS）.

2.無法經(jīng)口進食或飲食聯(lián)合ONS無法達到60%能量目標者：選擇管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。

如何選擇管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑？

1.接受EN時間<4周的患者：適合使用鼻胃管，管飼時患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.接受腹部手術且術后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者：術中放置空腸營養(yǎng)管。

3.其他需要接受>4周的管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（如重度顱腦外傷、卒中或嚴重吞咽困難等）：使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術（PEG）途徑。

如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式？

1.重癥患者和大手術后的患者實施早期EN（EEN）：使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注。

2.病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期EN的患者：使用間歇輸注法，以恢復正常的飲食節(jié)律；若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或將間歇輸注改為連續(xù)輸注。

3.有高誤吸風險的患者：使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，并調控適宜的輸注速度，避免24 h持續(xù)輸注。

腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時應選用何種配方？

標準型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時建議使用整蛋白配方;也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預后;從成分或含量不明確、堵管和感染風險等技術方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食。

含免疫營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方適合哪些患者？

接受大手術的營養(yǎng)不良患者（包括腫瘤患者），可在圍手術期或至少在術后使用含免疫營養(yǎng)（強化精氨酸、ω3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方。

含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方有何適應癥？

對于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方。

短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方有何適應癥？

對于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型 EN 配方; 合并嚴重吸收不良或對膳食纖維反應不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型 EN 配方;重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益

特定疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)配方適合哪些成人患者？

肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 對于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無證據(jù)表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等級。

糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結局。

腫瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下調炎癥反應并維持腫瘤患者體重與營養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益。

微生態(tài)制劑是否可應用于臨床？

特定患者使用微生態(tài)制劑有益、安全；但基于目前的研究結果，無法對普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療時的并發(fā)癥處理

如何監(jiān)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者的耐受性？

每天監(jiān)測：患者對EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評估等。不需常規(guī)監(jiān)測：重癥患者的胃殘留量（GRV）。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間如何預防誤吸的發(fā)生？

應對接受EN治療的患者進行誤吸風險評估；并對其中的高?；颊卟扇∫韵赂深A措施：

1.由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門后喂養(yǎng)；

2.由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng)；

3.定期口腔護理；

4.使用促胃腸動力藥物；

腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間如何應對腹瀉？

腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間發(fā)生的腹瀉應首先排除疾病或非營養(yǎng)藥物性原因，而非停止EN。

特定患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的綜合管理

如何管理重癥患者的EN支持治療？

1. 入住ICU的48 h內(nèi)啟動EEN支持治療：適用于無法維持自主進食、血流動力學穩(wěn)定的重癥患者。

2. 以下情況重癥患者延遲啟動EN支持治療：

休克未得到有效控制，血流動力學及組織灌注未達到目標時。

存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時。

活動性上消化道出血。

腸道缺血。

腸瘺引流量大，且無法建立達到瘺口遠端的營養(yǎng)途徑時。

腸梗阻。

腹腔間隔室綜合征。

GRV>500 ml/6 h。

3. 可對以下患者給予低劑量（滋養(yǎng)性）EN支持治療：

接受低溫治療。

存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合癥；EN治療過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時需暫停EN。

合并急性肝功能衰竭。

使用液體復蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者。

成人外科患者的EN如何管理？

1.高營養(yǎng)風險或中重度營養(yǎng)不良的患者應接受術前營養(yǎng)支持治療，治療時間為 7~ 14天。

2.為減少手術并發(fā)癥，術前和術后ONS 適合以下患者: 進食不足; 合并營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良; 合并肌少癥; 各種原因導致的衰弱患者; 髖部骨折等患者；

3.多數(shù)患者不需手術前夜即禁食，麻醉前 6 h 可進軟食、2 h 可進清流質; 術前碳水化合物負荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術后胰島素抵抗。

4.對于多數(shù)患者，術后早期(24 h內(nèi))可經(jīng)口攝入營養(yǎng); 無法經(jīng)口自主進食、預計進食量不足(<目標量的 60%)超過 7 d 的患者，術后 24 h內(nèi)可予以 EN。

5.對于大手術后出院的患者，應監(jiān)測其營養(yǎng)攝入與體重變化，存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良者，在飲食指導的基礎上給予 ONS。

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