情景演繹：午夜，120在馬路中奔馳，一突發(fā)腦卒中患者被推入醫(yī)院急診，一系列檢查治療后，患者存在一側肢體偏癱，同時合并吞咽困難，一系列指標提示前白蛋白，總蛋白......等均偏低，醫(yī)生經(jīng)營養(yǎng)評估建議留置胃管。

一、什么是留置胃管？

對于存在吞咽困難或意識障礙的患者，存在胃腸道功能，短期不能進食的，可采用消化道插管方式，即管飼法，將營養(yǎng)素攝入體內(nèi)。具體操作就是將胃管由患者鼻孔插入，經(jīng)咽部，通過食管到達胃內(nèi)。目的是為患者提供基本能量所需的營養(yǎng)治療、防止經(jīng)口誤吸增加吸入性肺炎的風險。但很多人對營養(yǎng)治療有誤解，認為多補點白蛋白，氨基酸，參麥針等可以讓身體快點康復，這些所謂的營養(yǎng)藥真的是營養(yǎng)治療嗎？

二、什么是營養(yǎng)支持治療？

對于營養(yǎng)狀況良好的成人患者，能夠耐受短期攝入不足，只需要保證充分的水、電解質(zhì)攝入，并提供適量的葡萄糖即可。對于營養(yǎng)不足的住院患者，尤其是老年人、惡性腫瘤及其他慢性消耗性疾病患者，營養(yǎng)不良問題尤為突出，如果不能及時改善營養(yǎng)狀態(tài)，很可能加重原發(fā)病和增加并發(fā)癥的發(fā)生。此時額外的營養(yǎng)支持治療能為患者提供基本需求的能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素，并最大限度降低疾病發(fā)生和殘疾的風險。規(guī)范的營養(yǎng)診療流程一般包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預三步曲。在患者入院時，會結合患者營養(yǎng)受損狀況、疾病嚴重程度和年齡進行初步的營養(yǎng)篩查，對有營養(yǎng)風險的患者；再根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別和活動水平的方程，對患者能量需求進行營養(yǎng)評估并制定和實施營養(yǎng)治療，在干預中不斷監(jiān)測患者各營養(yǎng)指標是否到達目標范圍。

圖：營養(yǎng)診療流程
對于營養(yǎng)不良患者進行營養(yǎng)干預時，常有營養(yǎng)治療五階梯療法：

第一階段：飲食+營養(yǎng)教育，是所有營養(yǎng)不良患者（不能經(jīng)口攝食患者除外）首選的治療方法，是一項經(jīng)濟、實用而且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎。第二階段：飲食+ONS（口服營養(yǎng)補充），除了正常食物以外， 加口服營養(yǎng)補充，是以特殊醫(yī)學用途的配方食品，經(jīng)口服攝入，來補充日常飲食的不足。有研究表明ONS可以縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用，減少30天再次入院風險。第三階段：TEN（全腸內(nèi)營養(yǎng)）。是指在完全沒有進食條件下，所有營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供。在飲食+ONS不能滿足目標需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱，TEN是理想選擇。

第四階段：PEN+PPN （部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng)），即在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充性增加腸外營養(yǎng)，尤其適合腫瘤患者。PEN與PPN兩者提供的能量比例沒有一個固定值，主要取決于腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之則越多。第五階段：TPN（全腸外營養(yǎng)）在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。

三

醫(yī)生：目前患者胃腸道功能正常，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但如果患者疾病變化（如出現(xiàn)嚴重感染等），當腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者目標能量或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，醫(yī)生會重新進行營養(yǎng)評估，調(diào)整營養(yǎng)治療方案。采用腸外營養(yǎng)配方，就是將氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素通過靜脈輸送給機體，以保證機體基本所需的能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素，維持機體正常功能。腸外營養(yǎng)配方，簡單理解就是將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解制及微量營養(yǎng)素，按要求配制成穩(wěn)定營養(yǎng)液，通過靜脈的方式輸注給患者。

結語

對于存在營養(yǎng)風險的患者，營養(yǎng)支持治療能改善臨床結局，減少并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時間。在臨床實踐中，我們應根據(jù)患者的實際情況，給予個體化的營養(yǎng)治療。讓我們正確認識營養(yǎng)治療，及時補充調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。

來源：浙大二院舟山分院

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