摘　　要

臨床營(yíng)養(yǎng)理念和技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，特別是影像組學(xué)及人工智能等多學(xué)科交叉的興起，以及最新臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)，不斷優(yōu)化著營(yíng)養(yǎng)治療在疾病治療中的應(yīng)用策略。準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，多樣化的營(yíng)養(yǎng)制劑，全程、多模態(tài)的營(yíng)養(yǎng)治療，以及智能化的依從性管理，能夠有效提升營(yíng)養(yǎng)治療的臨床效果。如何個(gè)體化、精準(zhǔn)化地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療尚需進(jìn)一步研究。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與治療理念的進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)治療已成為疾病治療的重要部分，甚至是主要手段。從早期的單純營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充發(fā)展至今，營(yíng)養(yǎng)治療不再僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，還兼具疾病治療作用，并貫穿疾病治療全過程。營(yíng)養(yǎng)治療理念更加強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)改善機(jī)體功能，促使患者加速康復(fù)并獲得更好的生活質(zhì)量與預(yù)后。近年來營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)飛速更新，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具搭載先進(jìn)的人工智能與生物科學(xué)技術(shù)，營(yíng)養(yǎng)治療的途徑與制劑日趨多元化，不斷優(yōu)化著營(yíng)養(yǎng)治療策略。此外，遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)特別是人工智能的發(fā)展使患者與營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)溝通更加有效，進(jìn)一步提升營(yíng)養(yǎng)治療效果。

一、臨床營(yíng)養(yǎng)理念的更新
1.多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療：營(yíng)養(yǎng)治療在臨床實(shí)踐中至關(guān)重要。它通過有效途徑為患者補(bǔ)充每日必需的營(yíng)養(yǎng)素與能量，在維持機(jī)體正常新陳代謝的同時(shí)幫助患者抵抗疾病消耗并快速康復(fù)。長(zhǎng)久以來，單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物被視為營(yíng)養(yǎng)治療的唯一作用，然而近年來研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療具有疾病治療效果。例如富含ω-3多不飽和脂肪酸等的免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑有助于改善腫瘤患者臨床結(jié)局［1］，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則是控制炎性腸病進(jìn)展的重要治療方式。
此外，營(yíng)養(yǎng)治療的理念與應(yīng)用范圍也在逐漸拓展，目標(biāo)人群不再局限于已確診營(yíng)養(yǎng)不良的患者，而是注重早期營(yíng)養(yǎng)篩查、早期干預(yù)。近年來不少研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者在確診營(yíng)養(yǎng)不良或癌性惡病質(zhì)前已存在機(jī)體代謝增強(qiáng)、能量攝入減少的情況，需要早期接受營(yíng)養(yǎng)治療。治療手段也從單一的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物發(fā)展為結(jié)合體能鍛煉及心理治療的多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療。研究者對(duì)結(jié)腸癌患者開展多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療后發(fā)現(xiàn)，接受體能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)治療、心理治療與戒煙治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度均降低，且術(shù)后恢復(fù)情況較對(duì)照組更理想，提示多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療有助于加速術(shù)后恢復(fù)并改善預(yù)后［2］。近年來臨床工作者致力于研發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)模型，探索最適合患者的體能鍛煉方案并關(guān)注患者的心理健康，以期在疾病早期識(shí)別可能發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群并盡早給予多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療。
2.全程營(yíng)養(yǎng)治療：當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)治療不再局限于在院治療階段，而是將營(yíng)養(yǎng)治療拓展至院外，使?fàn)I養(yǎng)篩查、評(píng)估與干預(yù)的管理模式貫穿于疾病的全過程。以外科患者為例，從確診疾病起即可開始營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)，在術(shù)前改善機(jī)體代謝平衡與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者手術(shù)耐受能力，加快術(shù)后康復(fù)［3］。圍手術(shù)期遵循加速康復(fù)外科理念，降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食并下床活動(dòng)，幫助患者早日康復(fù)出院。隨著營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)的發(fā)展與制劑的改善，實(shí)施家庭營(yíng)養(yǎng)治療所需條件逐漸完備，患者得以在出院后繼續(xù)在院期間的營(yíng)養(yǎng)治療［4］。由臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師及社區(qū)工作者等組成的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)，也可通過便攜電子設(shè)備遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者在出院后繼續(xù)開展?fàn)I養(yǎng)治療，幫助其進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，快速回歸社會(huì)并改善生活質(zhì)量與長(zhǎng)期預(yù)后。

二、營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)表型診斷的更新
1.營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良是營(yíng)養(yǎng)治療的前提，但目前仍缺乏診斷營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。2018年9月，由歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、亞洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及拉丁美洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布全球（營(yíng)養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)層倡議營(yíng)養(yǎng)不良（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)從疾病表型與病因兩類指標(biāo)出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)［5］。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)自提出以來，在不同國(guó)家、不同醫(yī)療場(chǎng)所、不同人群中得到廣泛應(yīng)用，顯示出良好的準(zhǔn)確性，且能夠較好地預(yù)測(cè)患者短期和長(zhǎng)期臨床結(jié)局［6, 7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)最新發(fā)布的《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》建議使用GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良［8］。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦了多種骨骼肌質(zhì)量評(píng)估工具，其中雙能X線吸收測(cè)定法與生物電阻抗法評(píng)估骨骼肌指數(shù)相對(duì)精準(zhǔn)，但受限于儀器等因素未在國(guó)內(nèi)廣泛開展臨床實(shí)踐。小腿圍、臂圍和握力檢測(cè)的操作簡(jiǎn)單，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛，但評(píng)估機(jī)體組成相對(duì)困難，目前仍需開展針對(duì)國(guó)人的驗(yàn)證與應(yīng)用，進(jìn)一步探索適合我國(guó)人群的營(yíng)養(yǎng)不良定義及指標(biāo)界值。
2.肌少癥：肌少癥是一種以骨骼肌丟失與結(jié)構(gòu)功能障礙為主要表現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性疾病，常見于老年人及慢性疾病患者。2019年，肌少癥的亞洲和歐洲標(biāo)準(zhǔn)相繼更新，歐洲老年人肌少癥工作小組診斷標(biāo)準(zhǔn)通過標(biāo)準(zhǔn)化公式，以肌力為標(biāo)準(zhǔn)，篩查出可能患肌少癥的患者，采用CT、雙能X線吸收測(cè)定法等工具確診，最終使用體能表現(xiàn)指標(biāo)評(píng)估嚴(yán)重程度［9］。亞洲惡病質(zhì)工作小組則建議在社區(qū)和醫(yī)院使用不同的公式篩查可能存在肌少癥的患者，并通過肌力、體能表現(xiàn)及骨骼肌質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行肌少癥的診斷與分級(jí)［10］。既往學(xué)界未將肥胖與肌少癥聯(lián)系起來，但近來研究者發(fā)現(xiàn)，肥胖患者存在骨骼肌質(zhì)量下降與脂肪浸潤(rùn)。ESPEN與歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)于2022年正式發(fā)布了肥胖性肌少癥的診斷流程，在體重指數(shù)和腰圍過高的患者中篩查，通過改良的骨骼肌功能評(píng)估與機(jī)體組成檢測(cè)明確肌少癥的診斷與分級(jí)［11］。我國(guó)肌少癥診斷與治療尚處于起步階段，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)肥胖性肌少癥患者的診斷與管理。
3.惡病質(zhì)：惡病質(zhì)多發(fā)生于惡性腫瘤的難治階段，既往研究者多采用Fearon等［12］在2011年提出的惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以體重丟失、低體重指數(shù)和骨骼肌丟失為診斷惡病質(zhì)的主要指標(biāo)。但該標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有人群，且確診的患者多存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)后較差。為了更早地發(fā)現(xiàn)存在惡病質(zhì)的患者并盡早干預(yù)，亞洲惡病質(zhì)工作小組于2023年組織相關(guān)專家，基于亞洲人群的相關(guān)研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定并發(fā)布了適合亞洲人群的惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。如患者符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷惡病質(zhì)：（1）存在潛在疾病；（2）3~6個(gè)月體重下降>2%或體重指數(shù)<21 kg/m2；（3）滿足以下任何一項(xiàng)：①主觀癥狀：厭食；②客觀檢測(cè)：握力下降；③生化指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白升高［13］。該惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證研究結(jié)果顯示，新標(biāo)準(zhǔn)診斷的胃腸道惡性腫瘤惡病質(zhì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差，能較好地反映胃腸道惡性腫瘤惡病質(zhì)患者的惡病質(zhì)狀態(tài)［14］。此外，為更早期發(fā)現(xiàn)癌性惡病質(zhì)并準(zhǔn)確分期，多個(gè)早期預(yù)測(cè)和分期工具應(yīng)運(yùn)而生［15, 16］。近期筆者團(tuán)隊(duì)依據(jù)臨床常用指標(biāo)建立了癌性惡病質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和分期系統(tǒng)，以期有效指導(dǎo)癌性惡病質(zhì)的早期、精準(zhǔn)治療［17, 18］。

三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確化
1.影像組學(xué)：既往臨床實(shí)踐中，體重丟失、體重指數(shù)、臂圍、肌力和白蛋白等指標(biāo)常用于判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，然而上述指標(biāo)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組成情況，難以早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者。生物電阻抗法、雙能X線吸收測(cè)定法等可反映全身機(jī)體組成及營(yíng)養(yǎng)代謝狀況，但因檢查流程復(fù)雜及儀器昂貴等并未在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT圖像的精確度與清晰度逐步提高，可通過影像學(xué)軟件識(shí)別骨骼肌等不同軟組織。由于CT在目前臨床中廣泛應(yīng)用，CT影像組學(xué)越來越多地用于外科患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床實(shí)踐與研究［19, 20］。人工智能軟件可自動(dòng)獲取全層或5~10 mm層厚的單層影像學(xué)圖像，根據(jù)不同組織密度參考值范圍，識(shí)別圈畫目標(biāo)組織并獲得該層面骨骼肌等軟組織的面積，計(jì)算骨骼肌指數(shù)等機(jī)體組成指標(biāo)，以發(fā)現(xiàn)正常體重指數(shù)或肥胖患者是否存在骨骼肌丟失，并盡早干預(yù)［21, 22］。隨著人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)開發(fā)了基于影像學(xué)資料和病史的智能營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，自動(dòng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并預(yù)警存在營(yíng)養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)的患者，幫助營(yíng)養(yǎng)治療小組更早發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r(shí)干預(yù)。
2.生物學(xué)指標(biāo)：骨骼肌丟失是營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，而代謝紊亂發(fā)生在機(jī)體組成變化前，營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)反映各組織器官合成代謝及全身狀態(tài)，有助于早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，合理有效地調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。除了白蛋白、體重指數(shù)等既往已在臨床常規(guī)檢測(cè)的生物學(xué)指標(biāo)外，血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肌酐、尿素氮及其比值等代謝相關(guān)標(biāo)志物的應(yīng)用也具有重要參考意義。近年來研究者發(fā)現(xiàn)了不少營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂相關(guān)指標(biāo)；筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酐與胱抑素C的比值與胃腸道腫瘤患者肌少癥及肌肉脂肪變性密切相關(guān)，可作為診斷與預(yù)后評(píng)估的新生物學(xué)指標(biāo)［23］；Dong等［24］研究發(fā)現(xiàn)，血清胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白2的升高與胰腺導(dǎo)管腺癌患者骨骼肌丟失相關(guān)，提示糖代謝等生物代謝相關(guān)標(biāo)志物異常有可能成為營(yíng)養(yǎng)不良的生物學(xué)指標(biāo)。除與機(jī)體代謝相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)外，外周血淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、IL-6、腫瘤壞死因子α等炎性指標(biāo)升高提示機(jī)體炎癥及免疫反應(yīng)增強(qiáng)，與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)［25］；由于亞洲惡病質(zhì)工作小組將惡病質(zhì)定義為一種與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的代謝綜合征，因此炎性指標(biāo)也是營(yíng)養(yǎng)不良重要的生物學(xué)指標(biāo)，被納入惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。
3.多組學(xué)分析：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因測(cè)序、質(zhì)譜分析、類器官培養(yǎng)及基因組編輯技術(shù)的應(yīng)用逐漸普及，營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。通過發(fā)現(xiàn)新單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)、拷貝數(shù)變異及各種基因產(chǎn)物的改變，營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)從轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等多個(gè)層面分析全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與微生物、免疫反應(yīng)及多器官交互作用的關(guān)聯(lián)，使精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療成為可能［26, 27］。我們?cè)谧钚卵芯恐惺褂?6S RNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)，癌性惡病質(zhì)患者腸道菌群紊亂，產(chǎn)丁酸鹽菌群減少，與癌性惡病質(zhì)骨骼肌萎縮的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［28］。后續(xù)營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)研究的深入開展也將為精準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)治療提供更有力的技術(shù)支持。

四、臨床營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)的發(fā)展
1.營(yíng)養(yǎng)通路：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)治療的給藥通道及輔助設(shè)備均在不斷完善，營(yíng)養(yǎng)治療的過程更加有效、安全、簡(jiǎn)便。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過鼻胃管或鼻腸管進(jìn)行管飼，具有符合生理、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，是不少患者首選的營(yíng)養(yǎng)治療途徑，但應(yīng)用初期多因速度快、溫度低等出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。自動(dòng)加熱器、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵可調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度與輸注速度，幫助患者逐步建立耐受，有效改善了這一現(xiàn)象。對(duì)于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，導(dǎo)管壓迫摩擦易造成黏膜損傷等并發(fā)癥，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)或穿刺針導(dǎo)管空腸造口術(shù)建立經(jīng)皮營(yíng)養(yǎng)通道，使患者耐受長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［29］。不少患者因消化道梗阻和短腸綜合征等疾病導(dǎo)致消化吸收障礙，腸外營(yíng)養(yǎng)是開展?fàn)I養(yǎng)治療的唯一途徑。與外周靜脈途徑相比，中心靜脈途徑可容納大容量高滲液體，避免外周靜脈炎的發(fā)生，且留置時(shí)間久、無(wú)須反復(fù)多次穿刺，是腸外營(yíng)養(yǎng)開展的主要途徑。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的主要靜脈通道，與中心靜脈導(dǎo)管相比，感染、滲液及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用。植入式靜脈輸液港則完全置于皮下，暴露于體外的部分更少，護(hù)理周期更長(zhǎng)，但由于其價(jià)格昂貴，目前多用于同時(shí)行周期性化療的腫瘤患者而非單獨(dú)使用［30］。
2.遠(yuǎn)程診療：隨著全程營(yíng)養(yǎng)治療理念的推廣，多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療的受益患者日漸增多，營(yíng)養(yǎng)治療不再僅僅局限于醫(yī)院等醫(yī)療場(chǎng)所，越來越多的患者開始家庭營(yíng)養(yǎng)治療，但在缺乏臨床工作者監(jiān)管的情況下，如何安全有效地開展?fàn)I養(yǎng)治療成為一個(gè)難題。遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)、可穿戴電子設(shè)備和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)縮短了患者與醫(yī)師的距離；研究結(jié)果顯示，腫瘤患者接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)體能鍛煉安全可靠，有助于改善生活質(zhì)量［31］。同時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)傳播簡(jiǎn)單易懂的科普文章與視頻，患者可自主學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)，在減少線下患者宣教工作量的同時(shí)增強(qiáng)治療參與度，有助于提高療效與診療效率。我們?cè)谂R床實(shí)踐中建議患者通過電子設(shè)備實(shí)時(shí)記錄生命體征與鍛煉情況，通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)反饋營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)際用量與效果，并基于該系統(tǒng)隨時(shí)向臨床營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)提出反饋，幫助醫(yī)師掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)步進(jìn)展與治療效果。對(duì)于存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要盡快干預(yù)但又不便到門診就診的患者，可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)迅速查看實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)患者個(gè)人情況聯(lián)合多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診，共同制定適合患者的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免不良結(jié)局。

五、營(yíng)養(yǎng)制劑的多樣化
1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：合適的營(yíng)養(yǎng)制劑是營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。從首次使用脂肪乳劑開展腸外營(yíng)養(yǎng)至今，臨床營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)疾病類型與胃腸道功能障礙程度發(fā)展出適用于各種適應(yīng)證的劑型。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是研發(fā)歷史最長(zhǎng)，也是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)，有助于促進(jìn)腸道消化吸收功能、保護(hù)黏膜屏障功能并減少腸道菌群移位，是腸道功能耐受患者的首選營(yíng)養(yǎng)途徑。其應(yīng)用范圍涉及炎性腸病等內(nèi)科疾病，外科圍手術(shù)期、重癥監(jiān)護(hù)到家庭營(yíng)養(yǎng)等大部分場(chǎng)景。機(jī)體代謝和消化吸收異常的患者可選用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入比例，有利于糖尿病、肝病及炎性腸病等患者在控制病情的同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［32］。制劑配制也從最初醫(yī)院自制的流質(zhì)發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)均衡、能量密度更高的標(biāo)準(zhǔn)化商業(yè)制劑。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要分為以復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素為主的標(biāo)準(zhǔn)制劑和以營(yíng)養(yǎng)元素分類的半元素/元素制劑。標(biāo)準(zhǔn)制劑富含碳水化合物、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)，按不同疾病對(duì)宏觀營(yíng)養(yǎng)素的需求比例補(bǔ)給，并富含微量元素、礦物質(zhì)、維生素等多種營(yíng)養(yǎng)素，以高效滿足機(jī)體需要量。元素制劑則以部分或完全水解的營(yíng)養(yǎng)素為主，以幫助整蛋白或碳水化合物消化障礙的患者更好地吸收，避免發(fā)生胃腸道不耐受等并發(fā)癥。除劑型的改良外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注模式也在不斷優(yōu)化，如重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已在臨床實(shí)踐中開展并被認(rèn)為安全有效，滋潤(rùn)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過小劑量緩慢腸道內(nèi)給藥，在減少消化道刺激的同時(shí)預(yù)防黏膜萎縮，維護(hù)腸道功能，有助于改善患者腹部癥狀與預(yù)后。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是一種可高效補(bǔ)充能量與營(yíng)養(yǎng)素的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)制劑，適用于固體食物攝入不足或進(jìn)食困難的患者，具備安全、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。筆者團(tuán)隊(duì)近年來的研究結(jié)果也顯示，消化道惡性腫瘤患者術(shù)后服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于降低骨骼肌丟失及肌少癥的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與化療耐受性［33］。
2.腸外營(yíng)養(yǎng)：部分患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)消化道不耐受或消化吸收障礙，尤其是重癥患者單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體需求，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)則成為補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)素的重要途徑，有助于幫助患者更快康復(fù)，降低病死率與ICU停留時(shí)間［34］。為了讓機(jī)體更好地吸收，糖、脂肪乳劑及氨基酸等已分解的營(yíng)養(yǎng)素成為腸外營(yíng)養(yǎng)的主要內(nèi)容物，其中脂肪乳劑的發(fā)展最為突出。脂肪乳劑主要分為長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑、結(jié)構(gòu)型中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，以及其他混合型脂肪乳劑等劑型。早期的脂肪乳劑以大豆油為原材料，然而其中的亞油酸作為ω-6脂肪酸具有促炎作用，影響術(shù)后恢復(fù)［35］；因此，以橄欖油等為原料的其他脂肪乳劑逐漸問世，并應(yīng)用于臨床。近年來研究結(jié)果顯示，富含ω-3不飽和脂肪酸的魚油制劑具有抗炎作用，可降低感染發(fā)生率與住院時(shí)間，已在臨床廣泛應(yīng)用［36］。
3.免疫營(yíng)養(yǎng)：既往臨床實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)治療被視為補(bǔ)充支持的工具，其潛在治療作用則被忽視。ω-3不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑及腸道微生物制劑的出現(xiàn)逐漸凸顯了營(yíng)養(yǎng)治療在疾病治療中的作用，相關(guān)藥物和制劑層出不窮。免疫營(yíng)養(yǎng)制劑是一種通過抵抗炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能等機(jī)制，我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南中推薦在普通營(yíng)養(yǎng)治療以外添加的營(yíng)養(yǎng)制劑［37］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，免疫營(yíng)養(yǎng)有助于改善腫瘤患者術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率，并縮短營(yíng)養(yǎng)不良患者的住院時(shí)間［38］。ESPEN在2021年發(fā)布的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南中，建議補(bǔ)充使用精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸及核糖核苷酸以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［39］。
4.腸道菌群制劑：腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡與胃腸道消化吸收功能密切相關(guān)，因此，腸道微生物制劑也成為營(yíng)養(yǎng)治療的研究熱點(diǎn)。近年來的研究結(jié)果顯示，癌性惡病質(zhì)患者腸道微生物種類及短鏈脂肪酸等代謝產(chǎn)物的水平與非惡病質(zhì)患者存在差異，并與骨骼肌丟失相關(guān)，動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充腸道益生菌可改善全身炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)肌力并改善骨骼肌萎縮［40］，提示微生物制劑可能是未來臨床營(yíng)養(yǎng)制劑的重要發(fā)展方向。目前腸道微生物制劑治療營(yíng)養(yǎng)不良的臨床研究有限，指南中暫未推薦營(yíng)養(yǎng)不良患者常規(guī)使用腸道菌群制劑，未來需要開展更多的臨床研究以加深我們對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良與腸道菌群紊亂關(guān)系的認(rèn)知。

六、多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療的興起
1.體能鍛煉：營(yíng)養(yǎng)不良患者多合并骨骼肌肌力下降，日?；顒?dòng)量減少，社交功能障礙等表現(xiàn)，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響并發(fā)展出不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙。除了常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持外，患者還需要在營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下開展結(jié)合體能鍛煉及心理治療的多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療。不同類型體能鍛煉的改善目標(biāo)不盡相同，抗阻訓(xùn)練有助于刺激肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，改善骨骼肌質(zhì)量并增強(qiáng)肌力，有氧訓(xùn)練則側(cè)重于鍛煉心肺功能，改善全身軀體功能，規(guī)律的體能鍛煉有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，并改善出院后生活質(zhì)量［41, 42］。目前已有不少研究結(jié)果支持多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療在營(yíng)養(yǎng)治療中起協(xié)同作用。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合抗阻訓(xùn)練有助于改善患者的體重、體重指數(shù)與脂肪含量，而營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合抗阻及有氧訓(xùn)練組患者的軀體功能改善最明顯，提示組合式體能鍛煉結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患者更有益［43］。《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》推薦術(shù)后早期下床活動(dòng)，近年來倡導(dǎo)的預(yù)康復(fù)治療也推薦在術(shù)前通過有氧及抗阻訓(xùn)練改善肌肉質(zhì)量與心肺功能，以期增強(qiáng)手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［44, 45］。
2.心理疏導(dǎo)：除了通過營(yíng)養(yǎng)治療與體能鍛煉改善軀體功能外，正確的患者教育與心理治療也對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的成功開展起關(guān)鍵作用。不少癌性惡病質(zhì)患者長(zhǎng)期受疼痛、惡心嘔吐等癥狀困擾，出現(xiàn)不同程度的疲勞、交流、失眠及抑郁等心理疾病，影響生活質(zhì)量與預(yù)后［46］。這些癥狀常被原發(fā)疾病掩蓋未得到治療。同時(shí)，患者缺乏營(yíng)養(yǎng)及體能鍛煉的專業(yè)知識(shí)，離開醫(yī)院及護(hù)理院后即失去正確的指導(dǎo)與支持鼓勵(lì)，導(dǎo)致有效治療缺乏；因此，患者的教育指導(dǎo)及心理支持也是多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療的重要一環(huán)，應(yīng)覆蓋營(yíng)養(yǎng)治療全程和全場(chǎng)景。Ester等［47］的研究結(jié)果顯示，結(jié)合體能鍛煉及行為學(xué)教育指導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善進(jìn)展期腫瘤患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這提示結(jié)合體能鍛煉及心理治療的多模態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療是未來營(yíng)養(yǎng)治療的重要策略。

七、小結(jié)
臨床營(yíng)養(yǎng)理念和技術(shù)的快速發(fā)展使當(dāng)今的營(yíng)養(yǎng)治療不再局限于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更加強(qiáng)調(diào)其對(duì)疾病的治療作用。準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，多樣化的營(yíng)養(yǎng)制劑，全程、多模態(tài)的營(yíng)養(yǎng)治療，以及智能化的依從性管理，可有效提升營(yíng)養(yǎng)治療的臨床效果。如何個(gè)體化、精準(zhǔn)化地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療尚需進(jìn)一步研究。

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