臨床營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良曾經(jīng)是我國上世紀(jì)五六十年代人們面臨的主要營養(yǎng)學(xué)問題，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們所攝入的三大營養(yǎng)素特別是蛋白質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量均明顯提升，營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯下降，全國居民的營養(yǎng)水平和平均壽命也得到明顯提升，但是在某些人群中的營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍然較高，特別是老年人、兒童患者，而老年慢性病患者的發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致機(jī)體活動功能低下、抵抗力下降和疾病高發(fā)的重要原因。

對于營養(yǎng)不良的人群，提供給與體力活動相匹配的能量和合適比例的三大營養(yǎng)素，是糾正該類人群營養(yǎng)不良癥狀的關(guān)鍵。在能量補(bǔ)充上，可以在正常能量供給量的基礎(chǔ)上再增加一個臺階。一般正常輕體力活動患者能量供給量為每日30～35Kcal／Kg體重，但是對于消瘦和營養(yǎng)不良的人群可以在此基礎(chǔ)上再增加10Kcal／Kg體重，達(dá)到每日40～45Kcal／Kg體重。

無論正常成年人還是營養(yǎng)不良人群，三大營養(yǎng)素的供能比基本相同，即蛋白質(zhì)11%～15%，脂肪20%～25%，碳水化合物55%～65%。但是對于營養(yǎng)不良人群，可適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的比例，達(dá)到15～20%。

關(guān)于營養(yǎng)補(bǔ)充的途徑和營養(yǎng)素補(bǔ)充的形式，主要跟營養(yǎng)不良患者的胃腸道功能狀態(tài)相關(guān)。對于胃腸道功能基本正常的人群，患者可經(jīng)口攝入，攝入食物也以正常食物為主，只是在食物選擇方面應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的攝入比例，并注重?cái)z入容易消化吸收的食物，如牛奶、蛋羹、瘦肉粥、魚等。對于正常進(jìn)食存在困難者，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)供給食物。

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口服營養(yǎng)補(bǔ)充（Oral nutrition supplement ， ONS）：

用于在食物不足以滿足機(jī)體需求的情況下補(bǔ)充攝入，但在很多情況下ONS為全營養(yǎng)產(chǎn)品，可作為唯一的營養(yǎng)來源。ONS具有符合生理、簡單有效、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?？诜a(bǔ)充營養(yǎng)適用于經(jīng)口能進(jìn)食且胃腸道功能基本完整者。北京醫(yī)院肝膽胰外科崔紅元教授結(jié)合自身實(shí)踐，認(rèn)為實(shí)施ONS需要綜合考慮患者的進(jìn)食量、代謝狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。合理的ONS支持能有效改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局。臨床上需要遵循個體化原則來選擇合適的ONS制劑以使患者獲益最大。

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管飼飲食：

不能正常進(jìn)食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。

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要素飲食：

近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復(fù)水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L－氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，營養(yǎng)價(jià)值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0.8～2％；高脂肪型要素飲食脂肪含量可達(dá)到30％。要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過高，注入速度過快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉(zhuǎn)好。長期應(yīng)用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，以防止這些營養(yǎng)素的缺乏。

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經(jīng)消化道外的補(bǔ)充：

通過中心或淺靜脈管的途徑，輸入葡萄糖、脂防、氨基酸、電解質(zhì)、礦物質(zhì)、脂溶性及水溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。大量臨床資料證明，腸道外營養(yǎng)補(bǔ)充能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的搶救成功率。

腸道外營養(yǎng)包括淺靜脈和深靜脈兩個途徑：①淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)，主要用于短期禁食的病人；②深靜脈途徑：TN是指通過深靜脈置管途徑輸入靜脈營養(yǎng)液，患者在不能或不完全充分由胃腸道攝取營養(yǎng)的情況下，使熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素等的補(bǔ)充仍能達(dá)到較科學(xué)的程度，對改善療效，促進(jìn)康復(fù)有明顯的作用。主要應(yīng)用于胃腸手術(shù)或腸瘺、短腸綜合癥、腎功能衰竭、大面積燒傷、嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。

對于經(jīng)過腸內(nèi)共給的營養(yǎng)，無論是正常進(jìn)食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）還是管飼飲食，在補(bǔ)充能量的基礎(chǔ)上，還要補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體康復(fù)的需要。另外，在補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)還要注意到蛋白質(zhì)吸收的難易程度，特別是胃腸功能較弱者更要攝入容易吸收的蛋白質(zhì)。

對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)包括整蛋白、肽和氨基酸三種形式，其中肽是蛋白質(zhì)分解的中間產(chǎn)物、氨基酸是蛋白質(zhì)的終末分解產(chǎn)物。在這三種形式中，肽又可分為低聚肽和多肽，低聚肽分子量小、易吸收、對胃腸道負(fù)擔(dān)小，更適合胃腸道功能較弱的營養(yǎng)不良患者。低聚肽除可以正常經(jīng)口腔攝入外，還可以加入腸內(nèi)營養(yǎng)液中經(jīng)管飼喂食，以提高負(fù)氮平衡的糾正速度。

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