在重癥患者的營(yíng)養(yǎng)供給上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是兩種主要的方式。對(duì)于這兩種方式的選擇，需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估。本文將就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)，以及適用范圍進(jìn)行比較。

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)概念。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)指通過(guò)鼻胃或鼻腸途徑或經(jīng)胃或空腸等有創(chuàng)造口方式留置導(dǎo)管，為無(wú)法進(jìn)食但胃腸道有功能的患者提供營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑指應(yīng)用于臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱，其營(yíng)養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等，其原材料主要來(lái)源于動(dòng)植物提取物。

腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition，TPN)。

腸外營(yíng)養(yǎng)主要是為人體提供所需要的營(yíng)養(yǎng)元素，包括人體需要的7大營(yíng)養(yǎng)元素，即碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質(zhì)、水。每一種營(yíng)養(yǎng)元素都發(fā)揮重要的生理作用，具體營(yíng)養(yǎng)配比需要根據(jù)患者的身體情況進(jìn)行配比，滿足營(yíng)養(yǎng)需要。

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)》指出：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。能經(jīng)口進(jìn)食的患者，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS);無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)者，可選擇管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<4周的患者。管飼時(shí)患者床頭抬高30°-45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)方式：(1)持續(xù)喂養(yǎng)：蠕動(dòng)泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的方式，相對(duì)于間斷分次輸注/注射方式，是多數(shù)重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中更容易耐受和安全喂養(yǎng)的方式。(2)間斷喂養(yǎng)：間斷喂養(yǎng)具有更符合生理的特點(diǎn)，可能有利于達(dá)到更高的血漿氨基酸水平及利于蛋白質(zhì)合成，近年來(lái)受到人們關(guān)注。但其主要不足是容易導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受及血糖波動(dòng)，僅適于穩(wěn)定期和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受較好的重癥患者，利于患者的康復(fù)和管理。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證：某些重癥患者或疾病的危重時(shí)期是不宜選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。(1)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，組織低灌注、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂未予糾正者，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)。(2)胃腸功能障礙者，腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí)，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(3)腸管機(jī)械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者，禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(4)腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限，高排性腸瘺患者無(wú)法獲得可靠的瘺口遠(yuǎn)端喂養(yǎng)途徑時(shí)，禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(5)急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，腸道消化吸收功能較差，禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(6)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無(wú)緩解，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如認(rèn)為是其他因素所致應(yīng)給予相應(yīng)對(duì)癥處理，如廣譜抗菌藥相關(guān)性腹瀉應(yīng)考慮停用抗菌藥，必要時(shí)加用抗真菌藥，其他原因也可對(duì)癥處理。(7)嚴(yán)重消化道出血及劇烈嘔吐的患者，禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(8)合并腹腔間室綜合征，禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

三、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥。
腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。主要指合并胃腸功能障礙的重癥患者，其他還包括存在有尚未處理的腹部問(wèn)題(如出血、腹腔感染)的外科患者和由于手術(shù)或解剖因素禁止 EN的患者。

腸外營(yíng)養(yǎng)選擇原則是：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸外營(yíng)養(yǎng);任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥：(1)在早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定(需要較大劑量的血管活性藥或聯(lián)合使用兩種以上血管活性藥或者需要聯(lián)合較大劑量液體維持血壓者)或存在有明顯的組織低灌注(乳酸增高)。(2)嚴(yán)重酸中毒、高血糖。(3)嚴(yán)重肝衰竭合并肝性腦病。(4)急性腎衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。

四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)途徑
大多數(shù)重癥患者是需要通過(guò)管飼供給營(yíng)養(yǎng)的。營(yíng)養(yǎng)管類型包括鼻胃管、鼻空腸管、胃/空腸造口導(dǎo)管。(1)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)鼻胃管或胃造口給予營(yíng)養(yǎng)物，后者包括開(kāi)腹胃造口置管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)。(2)經(jīng)腸道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)鼻空腸管、空腸造口給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)根據(jù)混合后的腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈(≤900mOsm/L)或中心靜脈輸注(>900mOsm/L)。

五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)正常消化道進(jìn)行食物的消化吸收，更符合人體生理?xiàng)l件，營(yíng)養(yǎng)較全面、均衡。②可維持消化系統(tǒng)的正常生理功能，促進(jìn)腸道組織的康復(fù)。③可保持胃腸菌群平衡，提高患者的免疫力，減少全身炎癥和分解代謝反應(yīng)。④使用更方便、安全、經(jīng)濟(jì)，患者依從性較好。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)口腔、食管、胃最終到達(dá)腸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施依賴于胃腸道功能的正常運(yùn)行，如果患者存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能無(wú)法實(shí)施。②攝入量受限：某些患者由于胃腸道吸收能力下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入量無(wú)法滿足其高代謝需求。在這種情況下，即使選擇了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也需要通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方和增加攝入量的方式來(lái)滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，有時(shí)可能仍難以達(dá)到理想的效果。③有些患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹脹、胃食管反流和吸入性肺炎等。

六、腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。
腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：可以更為直接的為患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)。

腸外營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn): ①由于腸外營(yíng)養(yǎng)液需要在中心靜脈輸注，存在導(dǎo)管感染等風(fēng)險(xiǎn)。②可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、血糖血脂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，可能發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病、膽汁淤積、代謝性骨病等，導(dǎo)致腸道失用性萎縮，如腸粘膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等。③腸外營(yíng)養(yǎng)液的制備和輸注需要一定的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)人員，成本相對(duì)較高。

七、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：(1)機(jī)械性并發(fā)癥：主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度與所處位置以及護(hù)理有關(guān)，包括鼻咽部和食管黏膜損傷、喂養(yǎng)管阻塞等。(2)感染性并發(fā)癥：反流誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，多見(jiàn)于鼻胃管喂養(yǎng)者。(3)胃腸道并發(fā)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)最常見(jiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，其中以腹瀉最為多見(jiàn)，約占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的5%-30%。這些胃腸道并發(fā)癥可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型、營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓、營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快和溫度過(guò)低以及營(yíng)養(yǎng)液污染等因素有關(guān)。(4)代謝性并發(fā)癥：胃腸道具有緩沖作用，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)較少發(fā)生代謝性并發(fā)癥。密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案或輸注方式可防止高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂。

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：(1)機(jī)械性并發(fā)癥：因應(yīng)用CVC或PICC導(dǎo)管導(dǎo)致的穿刺并發(fā)癥及管路血栓堵塞等。(2)代謝性并發(fā)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病(PNALD)、再喂養(yǎng)綜合征(低磷)、高/低血糖，電解質(zhì)紊亂等。(3)感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLBSI)。

八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方與選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成分為幾種類型，如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、預(yù)消化配方(短肽)、疾病特殊配方(肝腎疾病等)、含膳食纖維配方，以及勻漿膳和管飼混合飲食等。

(1) 預(yù)消化配方(短肽配方)：簡(jiǎn)單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。

(2) 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：營(yíng)養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉，適用于胃腸道消化功能正常者。

(3) 含膳食纖維配方：膳食纖維根據(jù)在水中的溶解能力分為可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維。不可溶性纖維的作用主要是通過(guò)增加糞便的體積，刺激腸道運(yùn)動(dòng)，縮短腸道通過(guò)時(shí)間，同時(shí)也減少了腸道對(duì)糞便水分的吸收，最終起到軟化糞便，預(yù)防及緩解便秘的作用?？扇苄岳w維可以溶解于水，其中一些可溶性纖維進(jìn)入結(jié)腸后，可以起到選擇性促進(jìn)益生菌(如雙岐桿菌和乳酸桿菌)生長(zhǎng)的作用。益生菌生長(zhǎng)過(guò)程中利用可溶性纖維后產(chǎn)生了短鏈脂肪酸，降低腸道pH，進(jìn)一步創(chuàng)造對(duì)益生菌有利的生長(zhǎng)環(huán)境，通過(guò)促進(jìn)益生菌的生長(zhǎng)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制有害菌。

(4)疾病特殊配方：適用于某種疾病，如合并糖尿病、腎功能障礙、呼吸功能障礙及肝功能不全等。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：

腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分：根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。

腸外營(yíng)養(yǎng)的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物、脂肪、氨基酸。(葡萄糖：主要作用供能。脂肪乳：主要作用供能。氨基酸：主要作用氮源。)

腸外營(yíng)養(yǎng)的三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等6種)、微量元素(鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種)、維生素(水溶性9種，脂溶性4種)。

不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：

(1) 多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。

(2) 全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行(詳見(jiàn)第五章)。

(3)隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。

九、補(bǔ)充與能量/蛋白質(zhì)補(bǔ)充量相關(guān)的幾個(gè)概念

(1)低熱卡或低喂養(yǎng)：能量攝入低于目標(biāo)能量70%。

(2)滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：一種小劑量的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略，具有保護(hù)腸黏膜上皮，刺激刷狀緣分泌，增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)上皮細(xì)胞的緊密連接，防止細(xì)菌移位等有益作用。(3)過(guò)度喂養(yǎng)：能量攝入超過(guò)目標(biāo)能量110%。

(4)低蛋白供給：蛋白質(zhì)攝入量<0.5g/(kgd)。

十、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的解答。

(1)自制飲食是否比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品好。
答：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品相對(duì)自制飲食，營(yíng)養(yǎng)更均衡，能提供患者必須的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)于重癥患者或需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品。

(2)能經(jīng)口進(jìn)食是不是就不需要下胃管了。
答：正常成年人每日熱量需求為，男性每日：2400-3000kcal。女性：1800-2400kcal。部分基層患者家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意識(shí)薄弱，重癥患者往往在發(fā)病后只給與經(jīng)口少量進(jìn)食或飲水，即使考慮到重癥患者早期高分解代謝，熱量需求量下降，依然遠(yuǎn)不能達(dá)到患者每日熱量需求，故推薦及時(shí)留置胃管，行營(yíng)養(yǎng)篩查后及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是頓服好，還是持續(xù)輸注好。
答：頓服的優(yōu)勢(shì)在于不改變患者的日常飲食習(xí)慣，缺點(diǎn)是會(huì)加重胃腸道負(fù)荷，同時(shí)會(huì)造成血糖的不穩(wěn)定。對(duì)于輕癥患者，胃腸道功能正常，可考慮頓服。對(duì)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，宜采用持續(xù)泵入的方式，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度根據(jù)具體患者的耐受程度確定。對(duì)于反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力劑。

(4)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致胃潴留怎么辦。
答：目前認(rèn)為，6小時(shí)累計(jì)胃殘余量(GRV)>500ml，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)殘余量>250ml或小腸殘余量>200ml 時(shí)應(yīng)密切觀察胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與排空功能，應(yīng)先使用促動(dòng)力劑，如甲氧氯普胺、西沙必利(普瑞博思)紅霉素，靜脈滴注，如仍不能改善則應(yīng)停止使用。空腸喂養(yǎng)且留置胃引流管者，每日胃液引流應(yīng)以<400ml為宜。否則，應(yīng)注意胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、胃引流液性狀與pH。

(5)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起腹瀉怎么辦。
答：如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間發(fā)生腹瀉，應(yīng)首先排除疾病或非營(yíng)養(yǎng)藥物的原因，而非停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。引起腹瀉的原因有：1)腸內(nèi)菌群失調(diào)。2)飲食不當(dāng)。3)過(guò)敏反應(yīng)。針對(duì)病因處理：1)如腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腹瀉可針對(duì)性給予益生菌制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群。如使用胃腸道動(dòng)力藥，應(yīng)予以停用。腹瀉較重，可給予蒙脫石散吸附大便中的水份，如仍無(wú)緩解可留置肛管。2)如為飲食不當(dāng)原因，應(yīng)予以分析原因：溫度、速度、濃度，可給予營(yíng)養(yǎng)液適當(dāng)加溫，降低營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，由頓服改為持續(xù)泵入，降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度，或由整蛋白營(yíng)養(yǎng)液(短時(shí))更換為短肽類營(yíng)養(yǎng)液。3)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，如牛奶蛋白過(guò)敏、乳糖不耐受、堅(jiān)果或蔬菜、熱帶水果過(guò)敏等，并對(duì)癥處理。

(6)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些。
答：1)年齡>70歲。2)無(wú)氣道保護(hù)能力。3)意識(shí)障礙。4)機(jī)械通氣。5)放置鼻胃管。6)平臥體位。7)床位/護(hù)士比不足與口腔護(hù)理不佳。8)疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)抑制性疾病、胃食管返流，轉(zhuǎn)出ICU后，頓服喂養(yǎng)方式。

(7)何時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。
答：經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%，通過(guò)補(bǔ)充性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(SPN)增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48-72小時(shí)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時(shí)，建議給予SPN;對(duì)于胃腸功能嚴(yán)重障礙且不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療7天后仍未能達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)給予SPN。

(8)腸外營(yíng)養(yǎng)可以用多長(zhǎng)時(shí)間。
答：腸外營(yíng)養(yǎng)只是臨床上的一種治療手段，通常用于需要營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，包括預(yù)計(jì)1周以上不能進(jìn)食，或因胃腸道功能障礙、不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，以及通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量者，如腸梗阻、食管癌術(shù)后、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)胃腸道梗阻、瘺及胃腸道功能障礙，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)由腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(9)腸外營(yíng)養(yǎng)是單瓶輸注好，還是使用全營(yíng)養(yǎng)混合液好。

答：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則將影響其有效利用。即無(wú)菌條件下配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液[(TNA)，又稱全合一營(yíng)養(yǎng)液]后持續(xù)勻速輸注。與單瓶輸注相比，“全合一”PN可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，更符合機(jī)體生理代謝過(guò)程，是PN建議的應(yīng)用模式。為確保輸人的混合營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，不應(yīng)在TNA中添加抗生素、胰島素等任何其他藥物。

(10)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)監(jiān)測(cè)什么。
答：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、微量元素、腎功能、肝功能、血脂等。

(11)為什么吃著蛋白粉，白蛋白還是低。
答：蛋白質(zhì)需求為1.2-2.0g/(kg·d)。以體重為50kg舉例，蛋白質(zhì)需求為60-100g/d。另外按蛋白質(zhì)成分可分為動(dòng)物蛋白與植物蛋白。動(dòng)物蛋白質(zhì)所含的人體必需氨基酸種類齊全，一般其氨基酸評(píng)分均在0.9～1.0的水平，因此更容易被人體消化、吸收和利用，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值也相對(duì)高些。?大多數(shù)植物蛋白缺乏人體必需的氨基酸，或者某些必需氨基酸的含量不足，其氨基酸評(píng)分較低，僅為0.3～0.5的水平。不過(guò)，如大豆蛋白等少數(shù)植物蛋白源也含有全部必需氨基酸，被視為優(yōu)質(zhì)的植物蛋白源。?動(dòng)物蛋白的消化率相對(duì)較高，特別是雞蛋中的蛋白質(zhì)，吸收率高達(dá)98%-99%。?植物蛋白的消化率普遍較低，尤其是大豆、谷類中的蛋白質(zhì)，吸收率大約只有80%-90%。但經(jīng)過(guò)加工的大豆蛋白如大豆分離蛋白等，其消化率可大幅提升。動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等則更適合骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的青少年、虛弱勞累的人群以及需要快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)的人群食用。動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等則更適合骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的青少年、虛弱勞累的人群以及需要快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)的人群食用。從以上內(nèi)容可以得出動(dòng)物蛋白優(yōu)于植物蛋白。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分基層患者通過(guò)食用植物蛋白粉來(lái)達(dá)到補(bǔ)充蛋白的目的，但每日蛋白補(bǔ)充量往往不能達(dá)標(biāo)，因此出現(xiàn)了即使食用了蛋白粉，白蛋白依然不能到正常范圍。目前臨床上建議可以通過(guò)補(bǔ)充乳清蛋白的方式來(lái)補(bǔ)充白蛋白，但需要注意的是，溫度過(guò)高可能造成乳清蛋白活性成分失活，而達(dá)不到治療效果。

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腸外營(yíng)養(yǎng)