文章來源：王莉,楊柳青,李素云,石漢平.構建院內營養(yǎng)不良管理體系，建設“無餓醫(yī)院”[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2020,12（9）:381-386.

正 文

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》【1】作為推進健康中國建設的宏偉藍圖和行動綱領，首次把健康中國健康優(yōu)先戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略；從國家政策層面確立了營養(yǎng)在健康中國建設中的重要作用?！秶駹I養(yǎng)計劃（2017年——2030年）》【2】明確將提高住院患者營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)治療比例作為主要目標之一，并對臨床營養(yǎng)管理、營養(yǎng)監(jiān)測管理體系建設、營養(yǎng)能力建設、營養(yǎng)健康知識普及等提出明確要求。在此大背景下，為加強患者營養(yǎng)不良管理，2018年10月，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院在國內率先啟動“無餓醫(yī)院”（hungry-free hospital，HFH）建設，全面構建醫(yī)院營養(yǎng)不良管理體系，在創(chuàng)新管理模式,建立管理體系和機制等方面積極探索，積累了一定經驗，取得初步成效。

1   “無餓醫(yī)院”建設背景

石漢平等【3】在國內首先提出“無餓醫(yī)院” 建設理念。建設“無餓醫(yī)院”，即要及時識別患者的營養(yǎng)風險，盡早診斷營養(yǎng)不良，及時進行營養(yǎng)干預，以開展療效評價、改善患者營養(yǎng)狀況和疾病預后為目的，盡可能減少診療活動對飲食的干擾，確保患者住院期間的膳食衛(wèi)生、經濟、營養(yǎng)豐富，得到合理的營養(yǎng)治療， 有效預防醫(yī)源性或院內營養(yǎng)不良（nosocomial malnutrition，NM）或醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良（hospital acquired malnutrition，HAM ），有效治療疾病相關性營養(yǎng)不良（disease-related malnutrition，DRM），提升治療效果，節(jié)約醫(yī)療費用，確保患者無饑餓狀態(tài)（營養(yǎng)不良狀態(tài)）。Shike M【4】報道，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在所有住院患者中最高。Pan H等【5】研究表明，初次評估的腫瘤患者的營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評估，營養(yǎng)不足發(fā)生率升高至 26.8%，初次篩查營養(yǎng)風險發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會對2.3萬例患者調查數(shù)據顯示，我國三甲醫(yī)院住院腫瘤患者的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)病率達58%，如果加上輕度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)病率則為79.4%【6】； 一項對102家三甲醫(yī)院4萬余例住院腫瘤患者調查發(fā)現(xiàn)，71%的患者未得到任何形式的營養(yǎng)治療，59%的營養(yǎng)治療患者營養(yǎng)干預手段不規(guī)范【7】。輕視營養(yǎng)治療是我國腫瘤患者5年生存率低的重要原因之一【8】 。Kanarek N等【9】報道，營養(yǎng)治療可有效治療腫瘤，有望成為一種全新的腫瘤治療措施。目前臨床患者營養(yǎng)管理存在諸多普遍性問題，如營養(yǎng)治療觀念陳舊，口服營養(yǎng)補充未得到認可，靜脈營養(yǎng)治療成為習慣、常態(tài)和首選，且無任何營養(yǎng)相關評估等，間接反映了醫(yī)療質量和患者安全存在薄弱之處。

營養(yǎng)治療是腫瘤的一線治療。Schuetz P等【10】最新報告，與未接受營養(yǎng)治療的患者相比，接受營養(yǎng)治療的患者生存率顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。Llop-Talaveron JM等【11】分析了食管癌手術患者11年人工營養(yǎng)的經驗，得出營養(yǎng)治療是提高手術后生存率的第一要素的結論。手術后早期行腸內營養(yǎng)顯著降低食管癌患者手術后體重丟失、肺部并發(fā)癥、 吻合口瘺， 療效顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療【12,13】。Wu W等【14】報道食管癌手術后聯(lián)合使用腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)更加充足地提供患者所需能量和蛋白質， 維持術后體重和去脂體重（fat-free mass，F(xiàn)FM）、術后3個月的生活質量均優(yōu)于單純腸內營養(yǎng)患者。文獻報道，營養(yǎng)治療對放化療患者、無手術機會的進展期患者也顯示出良好的療效【15】。放化療患者接受營養(yǎng)治療后可以顯著提高放化療耐受力，減輕不良反應，提高生活質量。Khosravi A等【16】將一線化療失敗的進展期非小細胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC） 患者分為營養(yǎng)治療和二線化療組，發(fā)現(xiàn)兩組患者無進展生存期 （progression free survival，PFS） 和總生存時間 （overall survival，OS）差異無統(tǒng)計學意義，提示營養(yǎng)治療與化療等效?？鼓[瘤治療結束3個月后營養(yǎng)狀況差的患者，腫瘤復發(fā)率更高、OS更低，提示腫瘤患者需要長期營養(yǎng)治療【17】。

營養(yǎng)治療具有臨床及經濟雙重作用。營養(yǎng)不良不僅會增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間、降低治療效果，還會增加醫(yī)療費用。何芳等【18】報道，腫瘤患者尤其是消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但是營養(yǎng)治療率低，造成患者住院時間延長和住院費用增加，建議對腫瘤患者定期進行營養(yǎng)評估及監(jiān)測，及時調整營養(yǎng)治療方案，提高患者生活質量。美國腸外腸內營養(yǎng)學會的最新研究顯示【19】，營養(yǎng)治療每年為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費用。德國、英國每年用于營養(yǎng)不良的直接花費分別90億歐元、73 億英鎊，占全 國總醫(yī)療費用的10%【20】。

10多年來，我國腫瘤營養(yǎng)治療取得了矚目成績，創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷【21】、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療【22】、簡明惡液質分期標準【23】、醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級營養(yǎng)管理【24】、整體營養(yǎng)治療【25】、合營養(yǎng)評價【26】、腫瘤生酮療法【27】、腫瘤代謝調節(jié)治療【28】，形成“腫瘤營養(yǎng)療法” 的科學體系【29,30】。但醫(yī)院管理層面，國內外關于營養(yǎng)不良管理體系建設方面尚無經驗可循，在此大背景下，構建院內營養(yǎng)不良管理體系，建設“無餓醫(yī)院”勢在必行。

2   經驗做法

2.1 構建營養(yǎng)不良管理體系，夯實“無餓醫(yī)院”建設基礎   堅持“精準化、規(guī)范化、同質化”的建設原則，醫(yī)院從建設制度體系、實施防控策略、強化質量控制入手，全面建設醫(yī)院標準化營養(yǎng)不良預防和管理體系。

2.1.1  建立院級管理組織架構   醫(yī)院高度重視“無餓醫(yī)院”建設工作，院級紅頭文件印發(fā)《“無餓醫(yī)院”建設實施方案（2018版）》。 明確建設指導思想，成立“無餓醫(yī)院”建設領導小組、臨床營養(yǎng)管理專家組營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）和臨床 營養(yǎng)管理工作組，主管醫(yī)療院領導擔任領導小組組長，各組成員分工及職責明確。成立病房流動會診小組（inpatient mobile team，IMT）、營養(yǎng)治療病房 （nutrition care unit，NCU）、營養(yǎng)門診（nutrition care clinic，SCC）等臨床營養(yǎng)團隊。細化建設目標，針對入院患者營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、規(guī)范營養(yǎng)治療比例、所有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的住院患者每日營養(yǎng)素攝入量達到目標需要量的比例等內容，設立建設目標。體系建設為“無餓醫(yī)院”建設奠定了基礎，“無餓醫(yī)院”建設組織管理架構，見圖1。

2.1.2   確定工作模式   采取部分科室試點先行，積累經驗逐步推進的運行模式。結合綜合醫(yī)院腫瘤特色、老年患者比例高的特點，先行在老年醫(yī)學科、腫瘤相關學科試點，逐步覆蓋全部臨床科室。

2.1.3   構建營養(yǎng)不良患者管理體系  體系框架涵蓋建立營養(yǎng)不良管理規(guī)范（臨床營養(yǎng)管理實施規(guī)范/實施流程）、強化信息系統(tǒng)支撐、建立多學科診療團隊、健全患者隨訪機制、加強營養(yǎng)不良防治健康教育等方面。

2.1.4   建立營養(yǎng)不良管理體系建設技術路線   自上而下構建多層面管理體系，從醫(yī)院、職能部門、科室、患者 4個層面形成管理技術路線。 從醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師完成營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價流程，建立多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，實施多層面質量控制體系，患者營養(yǎng)管理等方面實施全流程管理。營養(yǎng)不良管理體系建設技術路線，見圖2。

2.2   完善多部門聯(lián)動機制，推進具體措施落實完善多部門聯(lián)動、協(xié)調推進工作機制。醫(yī)務部門牽頭HFH建設，院級層面召開HFH建設啟動會，全面布置推進時間表，明確職責分工及推進計劃。醫(yī)院掛牌成立全國首家臨床營養(yǎng)病房，成立國內首家“營養(yǎng)診斷室”，增加營養(yǎng)門診種類，梳理人體成分分析等檢查流程，營養(yǎng)管理相關內容納入電子病歷系統(tǒng)管理，規(guī)范營養(yǎng)收費流程，設立醫(yī)學營養(yǎng)食品調配室等，為規(guī)范診斷及治療提供全方位的技術支撐。為盡量減少診療干擾，醫(yī)務處、護理部及醫(yī)技科室多次溝通，規(guī)范診療行為，優(yōu)化服務流程，如做好需要禁食及腸道準備的診療活動安排；診療結束后盡 快恢復飲食；盡可能減少靜脈輸液等，起到良好效果?？倓蘸笄诓块T密切配合，提供醫(yī)院標準化膳食服務，提高供應頻次至五餐，并增加膳食種類與風味，提供隨時訂餐、隨時送餐服務，積極提升服務效率及質量，提升了患者滿意度。

2.3   規(guī)范診療行為，嚴格執(zhí)行營養(yǎng)管理規(guī)范和流程根據石漢平【31】惡性腫瘤患者營養(yǎng)診斷及實施流程，結合診斷相關組（diagnosis-related group，DRG）支付制度改革、病案首頁填報及臨床路徑管理等要求，醫(yī)院全面梳理營養(yǎng)管理制度和流程，統(tǒng)一制訂了臨床營養(yǎng)管理實施規(guī)范、腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營養(yǎng)狀況診斷）制度及營養(yǎng)三級診斷制度等。健全規(guī)范化營養(yǎng)風險管理、營養(yǎng)治療的常態(tài)工作機制，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師和護士共同實施營養(yǎng)三級診斷（營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價）、營養(yǎng)查房、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)監(jiān)測及隨訪等全流程管理。入院后由所在科室醫(yī)護人員完成臨床營養(yǎng)篩查，達到預警標準者，由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評估，對老年、腫瘤、危重以及重度營養(yǎng)不良患者實施綜合評價。對存在營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風險者給予積極、規(guī)范處置，包括膳 食指導、口服營養(yǎng)補充、合理規(guī)范使用腸內/腸外營養(yǎng)治療手段和制劑等。加強營養(yǎng)相關醫(yī)療文書管理，充分體現(xiàn)營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療情況。臨床營養(yǎng)管理實施流程，見圖 3。

2.4   建立營養(yǎng)管理培訓和宣傳體系，全面提升營養(yǎng)管理理念   培訓體系涵蓋培訓人員、培訓內容、培訓形式和要求等。培訓人員覆蓋醫(yī)院全體員工、患者及患者家屬。培訓包括涵蓋HFH建設理念、營養(yǎng)風險管理、營養(yǎng)三級診斷方法、腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）等內容。 采取多種培訓形式，促進各類人員更新營養(yǎng)管理理念，提高團隊整體專業(yè)水平及協(xié)調應急能力，并確保全員覆蓋。多種形式加強宣教，制作“無餓醫(yī)院”“人體成分分析”等宣傳資料，以折頁、易拉寶等形式，放置門診大廳及診區(qū)、病房門口，營造HFH建設氛圍。創(chuàng)新護理宣教形式，使患者及家屬充分理解營養(yǎng)診 斷目的、膳食營養(yǎng)等內涵，破除營養(yǎng)誤區(qū)，做到合理飲食。

2.5   構建營養(yǎng)閉環(huán)管理機制，確保質量持續(xù)改進   提升腫瘤患者雙診斷率、營養(yǎng)篩查和評估比例、營養(yǎng)治療比例是HFH建設的重要內容，進而達到夯實基礎醫(yī)療質量、提升管理效率、降低醫(yī)療費用的目標。醫(yī)院堅持缺陷管理，以問題為導向，以管理工具為方法，以數(shù)據為支撐，在防控策略、質量控制、制度建設、服務流程等方面全面實施閉環(huán)管理。質量控制從評估數(shù)據、雙診斷數(shù)據、病歷書寫數(shù)據、不良事件數(shù)據等方面加強監(jiān)控，質量控制體系涵蓋事前管理、事中管理和事后管理；建立了定期總結、評價、分析和反饋制度，形成行之有效的長效機制。實施1年后，腫瘤患者雙診斷率、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)會診、營養(yǎng)篩查陽性患者進行營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療、醫(yī)療文書中記錄營養(yǎng)篩查、評估、治療內容、營養(yǎng)評估量表規(guī)范填寫比例明顯提升；同時，分析營養(yǎng)治療對醫(yī)療費用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響結果得出，單純腸內營養(yǎng)治療、腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診可降低住院費用，并可將并發(fā)癥風險降低96%【32】。醫(yī)院營養(yǎng)不良管理體系基本形成并初顯成效，由此得出，營養(yǎng)不良患者可從“無餓醫(yī)院”管理模式中獲益。

3   小結

住院患者的營養(yǎng)不良問題應引起高度重視。在國內尚無可借鑒的營養(yǎng)不良管理體系和運行機制經驗的情況下，醫(yī)院率先啟動“無餓醫(yī)院” 建設，在積極探索的同時體現(xiàn)了諸多管理創(chuàng)新。一是營養(yǎng)治療理念創(chuàng)新，相對于傳統(tǒng)的體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征而言，把患者營養(yǎng)狀況同樣視為基本生命體征【33】；把營養(yǎng)治療作為疾病一線治療， 而不是輔助治療【34】；發(fā)揮營養(yǎng)師的作用，把營養(yǎng)師視為多學科治療團隊的核心成員；發(fā)揮多學科治療團隊的作用等理念，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新理念。二是營養(yǎng)管理模式創(chuàng)新，從構建醫(yī)院整體管理架構、建立多學科團隊、營養(yǎng)不良防治健康教育、規(guī)范診治流 程、患者隨訪機制、信息化建設等方面，全面建設醫(yī)院標準化營養(yǎng)不良預防、治療和管理體系。為探索建立標準化、可復制、可推廣的院內營養(yǎng)管理模式奠定了基礎。三是營養(yǎng)管理機制創(chuàng)新，從醫(yī)療質量與安全、學科建設、患者服務、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新與成果轉化、技術推廣等多方面探索創(chuàng)新營養(yǎng)管理機制。

“無餓醫(yī)院”建設需秉持管理先行的理念。構建完善的管理體系是基礎，提升營養(yǎng)治療理念是前提，規(guī)范營養(yǎng)診治體系、夯實基礎醫(yī)療質量是重要內涵，提升醫(yī)療效率指標、降低醫(yī)療費用是建設目標?？傊嵘盃I養(yǎng)一線治療”“以患者為中心”理念，保障醫(yī)療質量和患者安全是永恒的主題，“無餓醫(yī)院”建設意義重大，且任重而道遠，需要我們堅持不懈、砥礪前行。

雖然目前“無餓醫(yī)院”建設取得了初步成效，但從醫(yī)院小環(huán)境層面看，仍存在認知不足、管理流程欠順暢、信息化手段不充分、營養(yǎng)科學瓶頸等諸多內涵質量問題；從健康中國大環(huán)境講，健全營養(yǎng)管理體系中多個環(huán)節(jié)仍存在巨大的挑戰(zhàn)，將是我們今后持續(xù)改進的方向。