作者：張銀旭 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院

21世紀(jì)以來(lái)，術(shù)后加速康復(fù)發(fā)展迅速，其基本理念是通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期的處理以減少手術(shù)及相關(guān)措施對(duì)機(jī)體的應(yīng)激，最大限度地使機(jī)體的內(nèi)在生理功能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，加快患者恢復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院治療費(fèi)用，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

外科住院患者在圍術(shù)期全程及術(shù)后康復(fù)階段均可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在創(chuàng)傷、炎癥、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，急性相蛋白合成能力下降，影響自穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)，容易導(dǎo)致結(jié)局不良。營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后傷口愈合、住院時(shí)間和治療費(fèi)用密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸功能的恢復(fù)，增加住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯上升。重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的創(chuàng)傷愈合能力下降、免疫應(yīng)答能力受損、手術(shù)耐受能力降低、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)狀況正?；颊叩慕?0倍，且住院時(shí)間較長(zhǎng)、花費(fèi)多、病死率高。

術(shù)后加速康復(fù)重視對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙?？煽紤]將術(shù)后加速康復(fù)和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN)公布的臨床營(yíng)養(yǎng)支持指南同時(shí)參考使用，以增加患者獲益。術(shù)后加速康復(fù)的主要措施包括術(shù)前宣教、優(yōu)化的麻醉處理、減少術(shù)后應(yīng)激、控制惡心和嘔吐及腸麻痹、術(shù)后止痛、合理使用鼻飼管、引流管及導(dǎo)尿管，并且營(yíng)養(yǎng)是調(diào)理機(jī)制之一，術(shù)前患者的體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況是影響術(shù)后恢復(fù)的兩個(gè)重要因素，屬于預(yù)康復(fù)范疇。因此，營(yíng)養(yǎng)療法應(yīng)貫穿圍術(shù)期的各個(gè)階段，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段。

各種因素引起的營(yíng)養(yǎng)不良是住院患者的一個(gè)重要的不良預(yù)后因素，當(dāng)患者攝入不能滿足機(jī)體的需求時(shí)建議給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可分為：(1)術(shù)前即需要營(yíng)養(yǎng)支持，并延續(xù)至術(shù)后；(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長(zhǎng)；(3)術(shù)后攝入的營(yíng)養(yǎng)素量不足而需要營(yíng)養(yǎng)支持。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要方式，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善臨床結(jié)局，符合生理、方便、無(wú)創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、依從性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充定義為除正常食物外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補(bǔ)充日常飲食的不足?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充根據(jù)實(shí)際應(yīng)用主要分為3類：(1)全營(yíng)養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物：適合因食物攝入不足而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的患者；(2)特殊疾病的全營(yíng)養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物：針對(duì)特殊疾病的患者，如重癥患者、腎病、胃腸道疾病等；(3)非全營(yíng)養(yǎng)素食物主要是用于與正常食品結(jié)合使用，或作為能量或營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充攝入。

2016年中國(guó)術(shù)后加速康復(fù)指南對(duì)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的推薦，建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以達(dá)到目標(biāo)攝入量；對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)數(shù)周口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。2006年ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦對(duì)術(shù)前有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前10~14天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；建議從正常食物中無(wú)法得到足夠能量需求的患者在術(shù)前使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；胃腸道術(shù)后及早正常進(jìn)食或使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；口服攝入量應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)及患者對(duì)手術(shù)的耐受性差異不同進(jìn)行選擇。因此，患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑是首選。早期給予恢復(fù)口服飲食可明顯減少腹部術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，并且不增加吻合口賽的發(fā)生。

因此，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于增加患者的能量攝入，減少住院時(shí)間，改善臨床結(jié)局，是術(shù)后加速康復(fù)順利開(kāi)展的重要保障。但在臨床實(shí)際使用前需對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查和評(píng)估，在使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充期間，需要觀察患者的依從性和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)評(píng)估口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果，根據(jù)情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑和輸注方式，促進(jìn)早日康復(fù)。

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