營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

臨床營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)建立在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及狀況客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，是否需要營(yíng)養(yǎng)治療以及如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療都需要充分的依據(jù)。如果對(duì)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或目前階段并不存在營(yíng)養(yǎng)不足的患者進(jìn)行額外營(yíng)養(yǎng)治療，反而增加其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN)均建議對(duì)住院患者常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

ASPEN指出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足或有營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)。ESPEN認(rèn)為，通過營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)快速而簡(jiǎn)單，國(guó)際上常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主要有主觀全面評(píng)定、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nuritional risk screening,NRS)。其中NRS2002建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)便易行，ESPEN與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為判斷住院患者入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選篩查工具。

營(yíng)養(yǎng)治療途徑的選擇原則

營(yíng)養(yǎng)治療途徑的選擇有很多討論，現(xiàn)在觀點(diǎn)較為一致，即腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，有各自的適應(yīng)證，可根據(jù)不同的患者及不同的病期來選擇TPN、全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition,TEN)或PN+EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療。合理的營(yíng)養(yǎng)治療途徑的選擇原則基本概況為：

①PN與EN之間首選EN;

②經(jīng)周圍靜脈PN與經(jīng)中心靜脈PN兩者之間優(yōu)選經(jīng)周圍靜脈PN;

③EN不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要可用PN補(bǔ)充；

④營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用PN;

⑤需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)治療者應(yīng)盡力設(shè)法應(yīng)用EN。

EN與PN相比，具有營(yíng)養(yǎng)全面、使用安全、方便、價(jià)格低廉、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈途徑進(jìn)入肝，能夠促進(jìn)腸黏膜修復(fù)和腸蠕動(dòng)恢復(fù)，具有PN無法比擬的優(yōu)勢(shì)。然而，當(dāng)EN無法實(shí)施或不能滿足患者能量或蛋白目標(biāo)需求量時(shí)應(yīng)使用PN。

營(yíng)養(yǎng)素需求量個(gè)體化

確定營(yíng)養(yǎng)素需求量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成分組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。疾病狀況是影響患者營(yíng)養(yǎng)素需要量的最主要因素。攝入不足、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加?？傊?，營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病情況、機(jī)體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時(shí)間等，都是影響營(yíng)養(yǎng)素需要量的重要因素。

在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充上近年來更多地強(qiáng)調(diào)“合理性”，主要包含以下兩個(gè)方面。

①防止加重饑餓和營(yíng)養(yǎng)供給不足，也要避免過度的喂養(yǎng)。前者需要認(rèn)識(shí)對(duì)于不依賴營(yíng)養(yǎng)治療的患者及時(shí)補(bǔ)充所需要的營(yíng)養(yǎng)素，避免導(dǎo)致和加重營(yíng)養(yǎng)不良；后者更多的是強(qiáng)調(diào)應(yīng)激早期能量代謝的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)能量代謝的變化規(guī)律，避免早期不恰當(dāng)?shù)墓┙o導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥增加，如高血糖、感染等。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)特殊人群對(duì)能量的不同需要，如肥胖、高齡患者。

特別是早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療期間的能量供給。危重患者在能量消耗測(cè)定指導(dǎo)下的個(gè)體化能量補(bǔ)充日益受到關(guān)注，但由于醫(yī)療花費(fèi)以及技術(shù)的要求而不能更普遍的使用。

②理想營(yíng)養(yǎng)治療的另一方面是充分的蛋白質(zhì)供給，這點(diǎn)日益受到重視，研究顯示當(dāng)能量與蛋白質(zhì)均接近目標(biāo)時(shí)才可獲得對(duì)預(yù)后有益的效果，

1.2~1.5g/(kg.d)的蛋白質(zhì)供給量是近年來的圍術(shù)期推薦目標(biāo)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹瀉和消化液額外丟失者，接受腎臟替代治療及恢復(fù)期患者應(yīng)適當(dāng)增加至2g/(kg.d)或更高。

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