腸外營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持治療中具有不可替代性，也是長期無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足患者的主要營養(yǎng)治療途徑。對于慢性消耗性疾病包括腫瘤患者，尤其是短腸綜合征患者來說，腸外營養(yǎng)治療的推進(jìn)大大增加了患者的生存機(jī)會。經(jīng)過40余年的發(fā)展，臨床醫(yī)師選擇患者腸外營養(yǎng)途徑時(shí)，除考慮減少并發(fā)癥以及提高營養(yǎng)攝入率之外，還應(yīng)考慮如何讓患者獲得最大的臨床收益。

一、腸外營養(yǎng)給予的時(shí)機(jī)

危重癥患者代謝特點(diǎn)

（1）創(chuàng)傷、燒傷、消息等外科危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50%~150%。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)、傷口愈合及免疫功能，消息難以控制，營養(yǎng)不良和消息形成惡性循環(huán)。當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35%~40%時(shí)，病傷率可近于100%。危重患者的內(nèi)環(huán)境、代謝紊亂都很嚴(yán)重、復(fù)雜，營養(yǎng)支持是一個(gè)難題，有些問題尚不明了。

（2）病程初期，危重患者機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體-腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素增加，而胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。

（3）危重患者的脂肪利用受到限制。與單純饑餓發(fā)生的營養(yǎng)障礙不同，在饑餓時(shí)機(jī)體尚能利用脂肪作為部分能源，但在危重患者中脂肪的利用受到了限制。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變。在這種情況下，給予不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。

2018年臨床重癥營養(yǎng)指南提出，將重癥患者進(jìn)入ICU后分為三個(gè)階段：急性期早期階段（ICU第1~2天）、急性期晚期階段（ICU第3~7天）和急性后期（ICU第7天后）。但這是理想狀況分期，實(shí)際在臨床上患者多在這三個(gè)階段或某兩個(gè)階段反復(fù)循環(huán)。因此，在危重癥患者營養(yǎng)治療時(shí)，需要個(gè)體化評價(jià)患者的分階狀況，如危重患者進(jìn)入ICU第一周內(nèi)，其能量不足會迅速累積，必須找到最小和最大安全營養(yǎng)劑量的數(shù)值。

對于腸外營養(yǎng)啟動時(shí)機(jī)的推薦，歐洲指南在向國外指南靠攏，傾向于晚期給予腸外營養(yǎng)。2016國外重癥營養(yǎng)指南指出，如果能夠啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，無論腸內(nèi)營養(yǎng)是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)該在7~10天后啟動腸外營養(yǎng)。如果不能啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，7~10天后啟動腸外營養(yǎng)；高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，應(yīng)盡快給予腸外營養(yǎng)。隨后，2018歐洲重癥營養(yǎng)指南提出，對于ICU第一周內(nèi)不能耐受全劑量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況權(quán)衡啟動腸外營養(yǎng)的安全性和益處。在最大化腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的所有策略被嘗試之前，不應(yīng)開始腸外營養(yǎng)。如果存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，可以考慮在3~7天內(nèi)給予腸外營養(yǎng)。

此外，如果需要給予腸外營養(yǎng)，應(yīng)該從小劑量開始給予，評價(jià)患者是否耐受。2016國外重癥營養(yǎng)指南指出，對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡腸外營養(yǎng)（每日攝入≤20 kcal/kg或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（每日攝入≥1.2 g/kg）。

根據(jù)專家共識，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)腸外營養(yǎng)途徑供給的能量可逐漸減量至終止。

營養(yǎng)視角丨彭民教授：腸外營養(yǎng)如何使患者最大獲益？

二、完全腸外營養(yǎng)or補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)的有效補(bǔ)充治療手段，其適應(yīng)證主要有以下幾點(diǎn)：（1）腸道功能不適合進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（如腸穿孔、梗阻、吸收不足或動力障礙）；（2）腸道生理不允許（解剖因素）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不安全或無效（存在缺血性腸病、難治性嘔吐）。

腸外營養(yǎng)分為補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)和完全腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)是指腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量目標(biāo)需要量（通常為≤60%）時(shí)，通過靜脈途徑補(bǔ)足所需營養(yǎng)素。合理的補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。完全腸外營養(yǎng)是指完全經(jīng)靜脈途徑輸入營養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體正常生理需要和促進(jìn)疾病康復(fù)的治療方法。完全腸外營養(yǎng)主要用于因胃腸道功能障礙無法正常消化吸收足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患者，如大手術(shù)后的外科患者（腹主動脈瘤手術(shù)）、腸衰竭患者。

三、腸外營養(yǎng)的成分

腸外營養(yǎng)由水、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素及微量元素等基本營養(yǎng)素組成。在重癥患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)，特別是長期腸外營養(yǎng)治療時(shí)，腸外營養(yǎng)處方要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行配置，以提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)，避免單獨(dú)且長期補(bǔ)充某一營養(yǎng)素供能。單純使用葡萄糖腸外營養(yǎng)供能，會導(dǎo)致CO2產(chǎn)生增加、必需脂肪酸缺乏，加重血糖升高；單純補(bǔ)充脂肪乳劑或輸注過量時(shí)，會造成代謝紊亂，導(dǎo)致脂肪超載綜合征，其臨床表現(xiàn)為不適、黏膜黃疸、煩躁、呼吸困難等；單純使用氨基酸，可能會造成外源性氨基酸轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用，同時(shí)機(jī)體不能存儲氨基酸，過快過量輸注會加重代謝負(fù)擔(dān)，對肝、腦造成損害。而“葡萄糖+脂肪”雙能源系統(tǒng)供能方式的應(yīng)用可以很好地解決這些問題，“葡萄糖+脂肪”雙能源系統(tǒng)的安全性更高、有效性更好，它能避免外源性高血糖，降低呼吸商，產(chǎn)生最佳節(jié)氮效應(yīng)，提供必需脂肪酸，降低滲透壓，能夠短期內(nèi)經(jīng)周圍靜脈行腸外營養(yǎng)治療。

此外，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，維持糖/脂比例在60:40~50，有利于控制患者在危重狀態(tài)下的代謝紊亂。

四、腸外營養(yǎng)的安全實(shí)施

在過去，臨床上通常采用單瓶輸注的方式為患者補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，其中又分為單營養(yǎng)素輸注、序貫輸注和串輸；近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展和靜配中心的建立，傳統(tǒng)單瓶輸注方式由于弊端較多逐漸被淘汰，取而代之的是全合一袋的輸注。

“全合一”是指全營養(yǎng)素（包括人體所需的各種營養(yǎng)素，如水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素等），合理比例，一個(gè)容器中充分混合（保證各營養(yǎng)素按比例同時(shí)進(jìn)入人體，從而均衡利用），是正確的腸外營養(yǎng)實(shí)施方式。“全合一”營養(yǎng)液極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)科的進(jìn)步，取得了長足的發(fā)展，現(xiàn)在腸外營養(yǎng)配方比以往任何時(shí)候都更安全、更容易獲得。“全合一”正在被廣泛使用，它簡化了腸外營養(yǎng)的使用，減少污染機(jī)會，降低導(dǎo)管消息的風(fēng)險(xiǎn)；提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥；減少血栓和靜脈炎的形成；較少的并發(fā)癥、治療費(fèi)用；縮短患者的住院時(shí)間；更符合人體接受營養(yǎng)物質(zhì)的生理模式。對于ICU患者，全合一營養(yǎng)液與多瓶串輸相比，可減少50%~60%消息率以及1%~13%導(dǎo)管相關(guān)性消息導(dǎo)致的病傷率。

小結(jié)

腸外營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的新的組成部分，在臨床上也是非常多見，尤其是在外科手術(shù)、ICU的患者都可以通過個(gè)體化的腸外營養(yǎng)治療得到很好的營養(yǎng)支持實(shí)現(xiàn)快速的康復(fù)。腸外營養(yǎng)支持中恰當(dāng)?shù)慕o予時(shí)間、合適的配方、安全的配置和輸注過程，才能使患者最大獲益。

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