無(wú)論何種人群，處在何種階段， 日常生活中我們都可能會(huì)面對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)不良狀況，在此給大家簡(jiǎn)單介紹一下醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的種類(lèi)和使用方法。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療( medical nutrition therapy，MNT)一般分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療兩種。     

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( enteral nutrition，EN)：就是使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的療法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和營(yíng)養(yǎng)膳食是有區(qū)別的， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又稱(chēng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品( foods for special medical purposes，F(xiàn)SMP) ，是為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品，經(jīng)消化道途徑( 包括口服和管飼) 給予 。我們以營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品作為區(qū)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與日常膳食的界限，凡以FSMP 制劑產(chǎn)品或營(yíng)養(yǎng)配方產(chǎn)品實(shí)施的經(jīng)消化道( 口服及管飼) 營(yíng)養(yǎng)定義為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 以任何形式的食物實(shí)施的經(jīng)消化道(口服及管飼) 營(yíng)養(yǎng)定義為膳食營(yíng)養(yǎng)。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements,ONS）是相對(duì)于管飼而言 : 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充2006年ESPEN指南將ONS定義為: “除了正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途( 配方) 食品FSMP”，也就是可以等同為我們定義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 以FSMP取代食物提供全部所需能量及營(yíng)養(yǎng)素，叫做完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition，EEN)，途徑包括口服和管飼。管飼( tube feeding ) 經(jīng)過(guò)任何消化道插管和造口提供能量及營(yíng)養(yǎng)素。專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品ONS產(chǎn)品形式包括口服液體、乳凍劑、半固體、固體和粉劑，產(chǎn)品類(lèi)型既可以是全營(yíng)養(yǎng)配方，也可以是非全營(yíng)養(yǎng)配方。     

腸外營(yíng)養(yǎng)( parenteral nutrition，PN):是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteral nutrition，TPN)。經(jīng)腸外途徑提供部分營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為部分腸外營(yíng)養(yǎng)( partial parenteral nutrition，PPN)，也稱(chēng)為補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)。      

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療方式的選擇，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持奠基人黎介壽院士在二十多年前就提出只要腸道有功能就要使用它，在這里我們了解一下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥，這些禁忌證包括：（1）完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹腔感染；（2）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克、持續(xù)麻痹性腸梗阻；（3）高流量空腸瘺、重度吸收不良；（4）持續(xù)性嘔吐、頑固性腹瀉，重度炎性腸病。當(dāng)在住院期間還有未控制的休克和未控制的低氧血癥和酸中毒、當(dāng)有大量的胃液潴留、活動(dòng)性消化道出血、腹腔間隔室綜合征， 或者腸缺血、腸梗阻和無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)端喂養(yǎng)的高流量腸瘺，這些狀態(tài)下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。     

當(dāng)沒(méi)有這些狀況的時(shí)候應(yīng)該盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指南推薦，更符合人體生理狀況，可以減少全身炎癥和分解代謝反應(yīng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與增生，維護(hù)黏膜組織與絨毛高度，保持上皮細(xì)胞間的緊密連接、促進(jìn)血液暢通，也就有利于維護(hù)腸的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，很好地維護(hù)腸屏障，有助于防止腸道通透性增加和伴隨的細(xì)菌移位；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少胰島素抵抗；給藥方便，費(fèi)用比腸外營(yíng)養(yǎng)低，所以當(dāng)需要營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，除非有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥，否則應(yīng)該首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。      

在開(kāi)始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)， 由于患者的病理生理狀態(tài)還不是很穩(wěn)定，我們一方面要盡早給病人用上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2020版的國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者24-48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），一方面又要考慮病人的耐受性和各種基礎(chǔ)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的要求， 如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑往往是能否成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵。     

比如剛開(kāi)始時(shí)可以使用使用流質(zhì)配方產(chǎn)品（低能量密度、不含脂肪、含所需礦物質(zhì)和維生素，等滲），逐步過(guò)渡到全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品配方中的蛋白以短肽等滲的成分為佳。這樣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的副反應(yīng)比如腹瀉等癥狀就會(huì)減少，患者依從性更好。      

根據(jù)這些年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究進(jìn)展表明，短肽除了比整蛋白吸收利用率更高外，在維護(hù)腸黏膜屏障方面，也能加強(qiáng)腸黏膜上皮細(xì)胞屏障，提高黏液和抗菌蛋白產(chǎn)生，并且促進(jìn)黏膜下層免疫細(xì)胞分化。多項(xiàng)研究也獲得了短肽維護(hù)腸屏障功能、減少菌群移位的直接證據(jù)，證明了短肽配方在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的重要性。等滲短肽蛋白的配方能讓患者更早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配合全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品或營(yíng)養(yǎng)膳食，能更快速補(bǔ)充蛋白，加速病人康復(fù)。      

在今后的系列文章中我們還繼續(xù)不斷的分享在各種不同疾病和身體狀態(tài)下，我們?nèi)绾胃侠淼厥褂媚c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品），該類(lèi)產(chǎn)品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用。

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