［摘要］營(yíng)養(yǎng)不良是常見的老年綜合征之一，與惡病質(zhì)、肌少癥、衰弱及諸多不良臨床預(yù)后密切相關(guān)。老年患者的臨床營(yíng)養(yǎng)管理是臨床工作的重要組成部分。該文簡(jiǎn)要總結(jié)了目前老年人臨床營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問題或不足，并提出了相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞］營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)需要；老年人
在臨床上應(yīng)重視老年人的臨床營(yíng)養(yǎng)管理，在老年患者的臨床營(yíng)養(yǎng)管理中需要注意以下問題。
-1-營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查常態(tài)化
老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指南建議在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中對(duì)老年人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查，無論個(gè)人體重如何。年齡≥65歲、預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月的老年住院患者都應(yīng)接受例行營(yíng)養(yǎng)篩查。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南也推薦老年人入住老年醫(yī)療護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，之后定期進(jìn)行篩查。
Zhu等采用NRS2002方法對(duì)國(guó)內(nèi)34家大型醫(yī)院的住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)高達(dá)51.41%的老年住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。
-2-重視微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的評(píng)估和補(bǔ)充
維生素、礦物質(zhì)等微量營(yíng)養(yǎng)素為人體必須營(yíng)養(yǎng)素，一項(xiàng)對(duì)37個(gè)西方國(guó)家的老年人進(jìn)行各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的薈萃分析結(jié)果顯示，超過50%的老年人未能從飲食中攝入足夠的硫胺素、核黃素、維生素D、鈣、鎂和硒；鐵和維生素A、C、D和E等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥，老年人比年輕人更常見。
維生素等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)導(dǎo)致大腦功能異常，例如氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙和神經(jīng)變性，導(dǎo)致各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病和抑郁癥等。
維生素D缺乏是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素，還與髖部骨折患者術(shù)后第一年死亡率增加和獨(dú)立行走 能力降低相關(guān)。
硒在免疫功能和癌癥預(yù)防中起著重要作用，老年人體內(nèi)硒含量降低會(huì)通過氧化應(yīng)激導(dǎo)致紅細(xì)胞耗竭，從而導(dǎo)致貧血。通過膳食補(bǔ)充劑（DS）攝取維生素和礦物質(zhì)可幫助改善微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥并達(dá)到這些微量營(yíng)養(yǎng)素的推薦水平。
因此，維生素、礦物質(zhì)等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的評(píng)估，應(yīng)成為老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估和診斷的一部分。
-3-營(yíng)養(yǎng)不良診斷規(guī)范化
營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來一直在修正、補(bǔ)充和調(diào)整，ESPEN共識(shí)（2015）將營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為BMI＜18.5kg/m2 或非意向性體重下降（＞10%或3個(gè)月內(nèi)＞5%）聯(lián)合較低BMI（年齡特異性）或去脂體重指數(shù)。但該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于失能、臥床等無法獲得準(zhǔn)確身高、體重或無法進(jìn)行生物電阻抗檢測(cè)的患者有一定的限制性。
2018年全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)出臺(tái)，在一定程度上統(tǒng)一了營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
GLIM共識(shí)（2018）指出，在營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，診斷營(yíng)養(yǎng)不良需至少符合1種表現(xiàn)型指標(biāo)（即非意向性體重減輕，低體重指數(shù)和肌肉質(zhì)量降低）和一種病因型指標(biāo)（飲食攝入或吸收減少，疾病負(fù)擔(dān)或炎癥狀態(tài)），再根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。
該標(biāo)準(zhǔn)兼顧了營(yíng)養(yǎng)和疾病兩方面的因素，契合臨床實(shí)際，研究顯示應(yīng)用GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者均能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益，并促進(jìn)其康復(fù)，在老年人群中是一種高效度的營(yíng)養(yǎng)不良診斷工具。
-4-增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是老年人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的關(guān)鍵
營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，解決營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是老年人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的關(guān)鍵。
第一，要解決獨(dú)居老人食物采購(gòu)、供應(yīng)和制作問題；
第二，針對(duì)老年人吞咽功能退化，為老年人制作細(xì)軟可口、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；
第三，要及時(shí)解決老年人特有或高發(fā)疾病導(dǎo)致的消化不良和吞咽障礙等問題；
第四，加強(qiáng)老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)在經(jīng)口膳食的基礎(chǔ)上，給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，甚至進(jìn)行管飼。
-5-營(yíng)養(yǎng)支持堅(jiān)持“先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后腸外營(yíng)養(yǎng)”的原則
對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且胃腸道功能正常或基本正常的老年患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸道不能耐受或無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，才考慮選用腸外營(yíng)養(yǎng)；即使在疾病急性期或恢復(fù)期，胃腸道功能尚不能完全承受足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，也應(yīng)盡早開始滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即少量分次給予或啜飲。但在老年人臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇上存在一些誤區(qū)，即過度選用腸外營(yíng)養(yǎng)；在臨床上，老年人誤吸很常見，甚至并發(fā)吸入性肺炎，針對(duì)這種情況不能簡(jiǎn)單地采取“禁食＋輸液”。
長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)治療易導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，從而引發(fā)菌血癥、膿毒癥，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合患者的生理需求，有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能的完整性，減少腸細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生。
因此，對(duì)于腸道功能正?；蚧菊Ｕ?，應(yīng)堅(jiān)持“先腸內(nèi)，后腸外”的營(yíng)養(yǎng)支持原則。
-6-營(yíng)養(yǎng)素支持堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則
老年人的飲食需求與年輕人不同，國(guó)內(nèi)指南推薦老年患者目標(biāo)能量為20-30kcal·kg-1·d-1， 每日推薦攝入蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg。由于老年人利用蛋白質(zhì)的能力下降，他們可能需要比年輕人更多的蛋白質(zhì)攝入量來維持瘦體重和生理功能。但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其是長(zhǎng)期饑餓或禁食患者，雖然其營(yíng)養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏，仍應(yīng)嚴(yán)格控制起始喂養(yǎng)目標(biāo)量，建議從目標(biāo)能量1/3開始，在2周內(nèi)逐漸達(dá)到目標(biāo)量。
營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程中可適當(dāng)增加膳食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的能量和蛋白質(zhì)密度，優(yōu)先選擇富含可溶性膳食纖維的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。
對(duì)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者，營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充要遵循循序漸進(jìn)的原則，先少后多、先慢后快、先鹽后糖，逐步過渡，并監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、代謝指標(biāo)變化，謹(jǐn)防發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。 
-7-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合
ESPEN（2018）指南強(qiáng)調(diào)，除營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外，應(yīng)鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者積極鍛煉，以維持或改善肌肉質(zhì)量和功能。
一項(xiàng)關(guān)于膳食補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年肌少癥患者影響的薈萃分析結(jié)果顯示，膳食補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)維持肌肉力量、改善患者協(xié)調(diào)性和步態(tài)穩(wěn)定性有顯著影響，膳食補(bǔ)充/運(yùn)動(dòng)組的步速和行進(jìn)距離改善程度明顯高于膳食補(bǔ)充劑組或安慰劑組。
此外，運(yùn)動(dòng)還可增加營(yíng)養(yǎng)素的代謝和轉(zhuǎn)換，緩解緊張焦慮情緒，增加老年患者的食欲，從而增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，需進(jìn)行評(píng)估，為患者制定一份個(gè)性化安全的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，特別是慎防發(fā)生跌倒、心腦血管意外等不良事件。
-8-有效管控老年慢性病是防范老年人營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)
總體上，除社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素外，衰老和疾病是老年人營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)的主要原因，有效管控老年慢性疾病是防范老年人營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。老年人營(yíng)養(yǎng)不良與口腔牙齒疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)退行性疾?。ò柎暮Ｄ?、帕金森病）、腫瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多種疾病密切相關(guān)。應(yīng)對(duì)各種各類老年慢性疾病進(jìn)行規(guī)范化管理，避免慢性病加重或急變，消除發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。  良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是老年人維持健康或老年患者走向康復(fù)的基礎(chǔ)，老年患者的臨床營(yíng)養(yǎng)管理是臨床工作的重要組成部分，也是診療工作不可或缺的內(nèi)容。
注：本文內(nèi)容僅供參考。
來源：中國(guó)臨床保健雜志

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