基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員(Primary care healthcare professionals, PCHPs)在慢性疾病和營養(yǎng)相關(guān)疾病的預(yù)防管理中扮演著至關(guān)重要的角色。然而，由于教育不足、資源匱乏和時間限制等因素的影響，PCHPs在營養(yǎng)管理中的參與度受到限制。為更好的發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的關(guān)鍵作用，2024年2月，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方雜志Clinical Nutrition上發(fā)表了關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)中實施臨床營養(yǎng)的意見書（Clinical nutrition in primary care: ESPEN position paper）。該意見書提倡PCHPs積極參與營養(yǎng)管理，強調(diào)通過營養(yǎng)篩查和診斷來及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的重要性，尤其是對于所有具有危險因素（如高齡、慢性疾病、急性疾病后以及因任何原因住院后）的個體。ESPEN提出一個著重于教育、方法和多學(xué)科合作的方案，以增強PCHPs的營養(yǎng)管理能力，并希望將營養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)課程，為基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供簡單的篩查工具，并建立轉(zhuǎn)診途徑。ESPEN主張與PCHP組織合作來提高PCHPs對營養(yǎng)的認知、增強營養(yǎng)技能、普及營養(yǎng)師、建立多學(xué)科團隊，并推廣轉(zhuǎn)診途徑，從而解決在基本醫(yī)療服務(wù)中被低估的營養(yǎng)不良問題。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)團隊仔細研讀該文并整理翻譯成文，供國內(nèi)同道參考、交流。

一、前言

營養(yǎng)不良是一個廣義的術(shù)語，用于描述由于營養(yǎng)和能量攝入不均衡或營養(yǎng)利用受損而引起的疾病，包括了營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)不良可能出于社會和經(jīng)濟原因，包括貧困、饑荒和糧食供應(yīng)不平等，同時也是幾乎所有急性和慢性疾病的臨床相關(guān)后果。疾病相關(guān)營養(yǎng)不良（disease-related malnutrition, DRM）的常見潛在機制包括食欲不振、活動能力受損、由于系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致的分解代謝紊亂而帶來的體重減輕，通常主要涉及到骨骼肌質(zhì)量的丟失。衰老也是疾病相關(guān)營養(yǎng)不良DRM的一個重要危險因素，主要由于疾病發(fā)病率較高和多病共存。同時，年齡引起的社會、功能和代謝紊亂也削弱了老年人對于身體、肌肉質(zhì)量和機能的維持。此外，骨骼肌紊亂使營養(yǎng)不良和肌少癥成為超重和肥胖人群中常見但未被充分認識到的并發(fā)癥，尤其是對于高齡且存在合并癥的患者。

因為以上因素影響，營養(yǎng)不良在老年人中發(fā)病率較高。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，社區(qū)老年人存在3% 的營養(yǎng)不良患病率和營養(yǎng)風(fēng)險。另一份歐洲的研究報告，顯示社區(qū)中的老年人的營養(yǎng)不良患病率更高，為8.5%。最重要的是，疾病相關(guān)營養(yǎng)不良和肌少癥對臨床結(jié)局有眾多負面影響，例如住院時間延長，更高的慢性病和急性?。òㄊ中g(shù)和重癥監(jiān)護）的并發(fā)癥發(fā)生率，最終導(dǎo)致存活率降低。肌肉丟失導(dǎo)致的虛弱和殘疾也與疾病相關(guān)營養(yǎng)不良密切相關(guān)。其次，疾病相關(guān)營養(yǎng)不良和衰老相關(guān)的營養(yǎng)狀態(tài)紊亂在很大程度上增加了受影響個體的醫(yī)療費用。另一方面，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)篩查和營養(yǎng)管理有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)營養(yǎng)不良，并提供有效的預(yù)防或治療措施。這有利于促進個體患者的健康并節(jié)省醫(yī)療資源。綜上所述，隨著全球老年人口的增加以及全年齡段非傳染性疾?。∟CD）患病率的上升，疾病相關(guān)營養(yǎng)不良已成為一項重大的臨床挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員（PCHP）在門診環(huán)境下管理慢性和急性期后的疾病患者方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。通過營養(yǎng)和有利的生活方式改變來實施健康促進和疾病預(yù)防策略是基本醫(yī)療服務(wù)的特色。在此，ESPEN將這概念作了進一步延伸，表明PCHPs也是在高風(fēng)險患者中預(yù)防和治療營養(yǎng)相關(guān)疾病和紊亂（尤其是與疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良）的關(guān)鍵一環(huán)。高風(fēng)險患者包括老年人和患有非傳染性疾病或急性疾病和住院后的人。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）致力于解決與臨床營養(yǎng)領(lǐng)域相關(guān)的問題，并促進臨床營養(yǎng)在所有醫(yī)療環(huán)境中的最佳實踐，以及相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)療人員之間的互動。在此背景下，ESPEN倡導(dǎo)促進并尋求合作，以提高基本醫(yī)療服務(wù)中臨床營養(yǎng)的認知和相關(guān)教育，并根據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床實踐來實施相應(yīng)方案以促進健康，并預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療與衰老以及疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀
PCHPs是大多數(shù)患者首次接觸的醫(yī)生。他們是醫(yī)療體系的看門人，肩負著艱巨的組織和監(jiān)督任務(wù)，包括健康促進、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)以及治療各種急性和慢性疾病。與此同時，PCHPs應(yīng)與患者建立長期信任關(guān)系，并留意他們所處的社會和心理環(huán)境。在這種情況下，基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在早期發(fā)現(xiàn)不健康的生活方式方面發(fā)揮著重要的潛在作用，其中包括發(fā)現(xiàn)及改善不健康營養(yǎng)習(xí)慣。重要的是，ESPEN和世衛(wèi)組織歐洲辦事處最近提出了一項原則，即在基本醫(yī)療服務(wù)層面預(yù)防NCDs，尤其是對于DRM而言，在理想情況下，也應(yīng)包括二級預(yù)防并監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)的改變。盡管有理由認為PCHPs在營養(yǎng)管理過程中發(fā)揮著核心作用，例如篩查營養(yǎng)失調(diào)包括營養(yǎng)不良以及提供營養(yǎng)咨詢，然而，研究和經(jīng)驗表明，日常實踐中PCHPs在這方面的作用是缺失的。這可能歸因于幾點。首先，PCHPs自認為缺乏提供營養(yǎng)咨詢的技能，這可能是由于醫(yī)學(xué)院的營養(yǎng)教育不足等原因。此外，在許多國家，社區(qū)飲食服務(wù)無法為營養(yǎng)監(jiān)測和潛在的營養(yǎng)處方提供支持。事實上，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院仍然沒有充分提供營養(yǎng)教育，即使有，也大多是在臨床前階段提供的，導(dǎo)致幾乎所有醫(yī)學(xué)專家的營養(yǎng)知識不足。同時也可能因為缺乏在營養(yǎng)管理方案上的明確指導(dǎo)， PCHPs似乎不太愿意提及營養(yǎng)問題，也不太愿意在出院后修改住院期間制定的任何營養(yǎng)治療方案。此外，基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中營養(yǎng)管理的普及性較低，可能歸因于缺乏時間和財政激勵。在大多數(shù)國家中，PCHPs數(shù)量都很少。同時，PCHPs的工作量，隨著患者就診次數(shù)和疾病復(fù)雜性的增加，也隨之增加。盡管據(jù)報道，PCHPs每次問診的時間多年來都在增加，然而需要解決的醫(yī)療問題的數(shù)量也在增加，這就導(dǎo)致PCHPs用于每個問題的問診時間相應(yīng)減少了。實踐層面的障礙也與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)支持不足有關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面的挑戰(zhàn)，包括：（1）在組織、財務(wù)和信息領(lǐng)域提供的結(jié)構(gòu)性支持不足;（2）在為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者開發(fā)支持性資源、培訓(xùn)計劃和實用工具方面缺乏優(yōu)先級；（3）在擴大基本醫(yī)療服務(wù)多學(xué)科團隊以及滿足與營養(yǎng)不良篩查和診斷需求相一致的團隊組成和能力方面缺乏相關(guān)人力管理策略；（4）轉(zhuǎn)診途徑建立不足。例如，有資格與PCHPs合作進行營養(yǎng)篩查并提供初步指導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員可以幫助建立一個網(wǎng)絡(luò)，以提升基本醫(yī)療服務(wù)中營養(yǎng)和營養(yǎng)管理的優(yōu)先級。但是，這類專業(yè)人員并不易得。例如，護士據(jù)報道沒有時間系統(tǒng)地進行營養(yǎng)篩查。此外，雖然基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中注冊營養(yǎng)師的可及性因國家而異，但在大多數(shù)國家中，注冊營養(yǎng)師通常只受雇于二級和三級醫(yī)療機構(gòu)，因此在基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中往往無法獲得注冊營養(yǎng)師的資源。

三、ESPEN經(jīng)驗
近年來，ESPEN持續(xù)推廣在基本醫(yī)療服務(wù)中加強實施營養(yǎng)管理的概念。ESPEN 于 2020 年發(fā)起了一項全球調(diào)查，表明了現(xiàn)有的局限性，以及將PCHPs納入臨床營養(yǎng)領(lǐng)域的潛在可能性。對于大多數(shù)隸屬于ESPEN的國家臨床營養(yǎng)學(xué)會，PCHP在其會員中的占比較低（平均為10%），只有少數(shù)例外（例如德國，哥倫比亞，厄瓜多爾和智利）。盡管PCHP的平均數(shù)量如此之低，但參與調(diào)查的ESPEN國家營養(yǎng)學(xué)會中有一半與基本醫(yī)療協(xié)會或相關(guān)機構(gòu)有著機構(gòu)間或?qū)I(yè)上的關(guān)系或某種合作。ESPEN中大約60%的國家營養(yǎng)學(xué)會為PCHPs提供教育材料和/或組織教育活動。這些舉措反映并突出了基本醫(yī)療協(xié)會對于提升營養(yǎng)管理優(yōu)先級并在臨床實踐中參與營養(yǎng)管理事項的潛在意愿。

就PCHPs參與營養(yǎng)不良的篩查和/或營養(yǎng)咨詢的情況，ESPEN的調(diào)查結(jié)果顯示有很大的提升空間。在60%的參與國家中，PCHPs很少或從未參與患者營養(yǎng)篩查。在不到一半（46%）的國家中，PCHPs會提供任意形式的營養(yǎng)咨詢。根據(jù)ESPEN調(diào)查，PCHPs僅在患者出院后“有時”（40%）或“很少”（37.5%）參與患者的營養(yǎng)隨訪。對于需要家庭營養(yǎng)和/或家庭人工營養(yǎng)的患者，62.5%的參與的國家代表報告稱PCHPs不參與家庭營養(yǎng)管理。在提供家庭腸內(nèi)營養(yǎng)報銷的國家（58%）中，PCHPs不主動開具處方。綜上，ESPEN調(diào)查結(jié)果表明在基本醫(yī)療服務(wù)中營養(yǎng)管理嚴重不足，并且顯示出PCHPs在這一基本任務(wù)中缺乏賦能授權(quán)。

四、增強基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的營養(yǎng)管理能力
ESPEN希望推廣的概念是讓PCHPs更積極地參與到營養(yǎng)管理當(dāng)中，以預(yù)防營養(yǎng)狀態(tài)紊亂或盡早提供治療從而使患者受益。這不僅包括營養(yǎng)過剩和肥胖方面，但更多地涉及到預(yù)防和治療與衰老和疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良。在臨床營養(yǎng)領(lǐng)域給PCHPs賦能授權(quán)的策略應(yīng)包括提供不同的教育環(huán)境以及實操舉措。總的來說，在中長期內(nèi)，營養(yǎng)教育應(yīng)被提升為大學(xué)醫(yī)學(xué)課程中的強制性內(nèi)容，以及幾乎所有醫(yī)學(xué)專業(yè)和學(xué)科研究生項目中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的一部分。在這種情況下，我們可以期待未來的醫(yī)生將會對臨床營養(yǎng)和營養(yǎng)不良在內(nèi)的營養(yǎng)管理有更高的認知。營養(yǎng)管理過程涉及營養(yǎng)不良的篩查和診斷，特別是在所有具有營養(yǎng)不良危險因素的個體中，例如高齡、慢性疾病、急性疾病后和因任何原因住院后的患者。對于營養(yǎng)不良風(fēng)險較高的患者，應(yīng)根據(jù)最佳臨床實踐實施全面的營養(yǎng)評估，然后進行適當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)測。在預(yù)防和治療與衰老和疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良來促進健康的過程中，PCHPs應(yīng)充分開展實施營養(yǎng)不良的篩查和診斷，作為營養(yǎng)管理的第一步。

五、全科醫(yī)生辦公室
篩查：營養(yǎng)篩查旨在識別營養(yǎng)不良風(fēng)險，因此代表了營養(yǎng)管理途徑的第一步。營養(yǎng)篩查可以早期檢測并有助于盡早為有營養(yǎng)風(fēng)險的患者提供治療。營養(yǎng)篩查工具設(shè)計簡單且大多是基于簡單的臨床問題，因此在基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中也適用。證據(jù)表明，篩查工具MUST（Malnutrition Universal Screening Tool,營養(yǎng)不良通用篩查工具）在門診場景下可能是合適和可靠的，所以在基本醫(yī)療服務(wù)層面也包括了營養(yǎng)篩查。相反，營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002（NRS-2002）則被認定為在二級和三級醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中最為合適，包括醫(yī)院。因此，即使在全球性流行病爆發(fā)伴隨醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有限的情況下也提出了基于現(xiàn)有篩查工具算法的遠程營養(yǎng)篩查工具，例如：R-MAPP（Remote Consultation on malnutrition in the primary care）。診斷：最近GLIM工作組提出了基于全球共識的營養(yǎng)不良診斷標準。GLIM標準旨在簡化營養(yǎng)不良診斷在包括基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在內(nèi)的所有臨床環(huán)境中的實施。GLIM包括表型和病因?qū)W標準。表型標準包括非自愿體重減輕、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）和骨骼肌質(zhì)量減少。病因?qū)W標準包括食物攝入/吸收減少和存在炎癥/疾病負擔(dān)。若要診斷營養(yǎng)不良，至少要滿足一個表型標準和一個病因?qū)W標準。GLIM方法旨在簡化和靈活化營養(yǎng)不良診斷，讓非營養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)療人員也可應(yīng)用。人體測量數(shù)據(jù)是用于監(jiān)測體重和BMI的普遍可用手段。最近來自GLIM聯(lián)盟的指導(dǎo)文件已闡明，包括小腿圍在內(nèi)的人體測量也可用于評估骨骼肌質(zhì)量。

六、患者與危險因素
鑒于有簡單可用的篩查和診斷工具，營養(yǎng)不良的篩查和診斷可以且應(yīng)該在基本醫(yī)療服務(wù)中開展。對于簡單但基本的臨床信息，例如體重和小腿圍，可以在大多數(shù)患者中進行常規(guī)收集。然而，對于與營養(yǎng)不良風(fēng)險相關(guān)的危險因素包括高齡、慢性疾病、急性分解代謝性疾病的恢復(fù)以及近期的住院治療（包括手術(shù)和 ICU 入院）建議進行定期監(jiān)測。營養(yǎng)不良篩查和診斷已被明確納入最近的一份世衛(wèi)組織（歐洲）手冊中，該手冊收集了在基本醫(yī)療服務(wù)中預(yù)防非傳染性疾病的簡要干預(yù)措施。這一認可意味著監(jiān)測老年人和NCD患者的營養(yǎng)狀況以預(yù)防繼發(fā)性DRM及其對結(jié)果的負面影響的相關(guān)性。
七、基本醫(yī)療服務(wù)多學(xué)科團隊和轉(zhuǎn)診途徑

評估：一旦確定了營養(yǎng)不良風(fēng)險和/或診斷了營養(yǎng)不良，建議對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行全面評估。這包括收集額外信息以確定營養(yǎng)不良的病因、營養(yǎng)缺乏程度、可能與低骨骼肌質(zhì)量相關(guān)的功能障礙和虛弱、明確合并癥以及潛在的生化異常。雖然我們鼓勵醫(yī)生習(xí)得營養(yǎng)技能，但理想情況下，營養(yǎng)師或其他符合資格的營養(yǎng)專家和多學(xué)科營養(yǎng)團隊也應(yīng)該在基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中提供營養(yǎng)評估。在缺乏多學(xué)科團隊或缺乏具有足夠營養(yǎng)技能的基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的情況下，全科醫(yī)生應(yīng)能將患有與衰老或疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的患者轉(zhuǎn)診給非基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療專業(yè)人員。

治療和監(jiān)測：當(dāng)營養(yǎng)不良風(fēng)險和/或營養(yǎng)不良診斷表明需要提供營養(yǎng)治療時，應(yīng)在進行全面評估后以確定理想的營養(yǎng)治療和方式（例如：口服膳食補充、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）。最佳的營養(yǎng)治療應(yīng)在最合適的情況下實施。飲食指導(dǎo)（必要時結(jié)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)）通常在基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中開始實施，特別是當(dāng)基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中有營養(yǎng)師可用時。如果沒有營養(yǎng)師，醫(yī)生或其他具有足夠營養(yǎng)技能水平的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)在基本醫(yī)療服務(wù)多學(xué)科團隊內(nèi)啟動營養(yǎng)干預(yù)措施。相反，治療可能需要在二級或三級醫(yī)療機構(gòu)中開展實施，具體取決于疾病的復(fù)雜程度和所需的專業(yè)技能。治療結(jié)果應(yīng)進行定期監(jiān)測。

肥胖中的營養(yǎng)不良和肌少癥：肥胖癥的流行對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提出了重大挑戰(zhàn)。我們主張在基本醫(yī)療服務(wù)中開展預(yù)防和治療策略，包括健康的營養(yǎng)和生活方式。就該意見書而言，我們希望強調(diào)的是復(fù)雜營養(yǎng)缺乏的重要性。復(fù)雜的營養(yǎng)缺乏可能會因營養(yǎng)不良和肌少癥而進一步加劇肥胖者的健康風(fēng)險，尤其是對于老年人和存在急性或慢性合并癥的人。對于肥胖者的營養(yǎng)不良篩查和診斷可以使用與非肥胖者相同的工具。此外，在ESPEN和歐洲肥胖研究協(xié)會（European Association for the Study of Obesity, EASO）的支持下，該領(lǐng)域的一個國際專家小組最近發(fā)表了在肥胖者中診斷肌少癥的共識算法。該算法的制定目的是可以在基本醫(yī)療服務(wù)中實施。

八、結(jié)論：尋求協(xié)作策略
盡早發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險或已經(jīng)營養(yǎng)不良的個體，可以盡早提供有效的營養(yǎng)管理，從而改善老年人和慢性病患者的健康結(jié)局，并促進急性疾病和住院后的康復(fù)。其臨床效益顯著包括但不限于減少并發(fā)癥和殘疾、減少住院和再入院、減少殘疾和提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)療費用。ESPEN在此提倡與PCHPs組織合作，以實現(xiàn)以下目標：1）提高對營養(yǎng)不良的認知，特別是與衰老和疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良；2）提升PCHPs（包括全科醫(yī)生）的營養(yǎng)技能；3）提升基本醫(yī)療服務(wù)中營養(yǎng)師的普及和可及性；4）促進在基本醫(yī)療服務(wù)中建立多學(xué)科團隊，以便進行診斷后的評估，并在可行的情況下開展治療；5）促進到二級和三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診途徑的建立，包括?？崎T診治療或住院治療（如適用）。因此，ESPEN致力于尋求機會，利用現(xiàn)有的方式（包括教育項目和指南）以及創(chuàng)新的聯(lián)合舉措來與PCHPs組織合作。

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